ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

0 489

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ / ΟΡΙΣΜΟΣ :
Αποτελεί επείγουσα κατάσταση η οποία ευθύνεται για 500.000 εισαγωγές σε νοσοκομεία ετησίως με θνητότητα από 5-10 % . Δεν έχει μειωθεί συγκριτικά με τη 10ετία του 1970 και αυτό ίσως οφείλεται στο αυξημένο ποσοστό ηλικιωμένων που παρουσιάζονται με αιμορραγία ανώτερου πεπτικού και οι οποίοι τελικά καταλήγουν από τις συνοσηρότητες τους
Οξεία αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό ορίζεται αυθαίρετα κάθε αιμορραγία από τον οισοφάγο , το στόμαχο , ή το 12δάλτυλο μέχρι τo σύνδεσμο του Treitz
που εκδηλώνεται με αιματέμεση ή μέλαινα κένωση
Αιματέμεση συνήθως παρατηρείται όταν η εστία της αιμορραγίας βρίσκεται πριν από το Treitz .Η ταχεία διάταση του στομάχου από την εξαγγείωση σημαντικής ποσότητας αίματος και η ναυτία που συχνά συνοδεύει την περιφερική κυκλοφορική ανεπάρκεια προκαλούν έμετο (αιματέμεση)
Για να εκδηλωθεί μέλαινα κένωση πρέπει η ποσότητα του αίματος που εξαγγειώθηκε οξέως στον πεπτικό σωλήνα να είναι τουλάχιστον 200 ml , συνήθως όμως υπερβαίνει το 1 lt
Το χρώμα της μέλαινας κένωσης οφείλεται στην αποδόμηση της αιμοσφαιρίνης σε αιματίνη από τη χλωρίδα του παχέος εντέρου . Αν η αιμορραγία είναι μεγάλη και η διέλευση του αίματος ταχεία τότε δεν υπάρχει χρόνος αποδόμησης της αιμοσφαιρίνης με αποτέλεσμα την εμφάνιση ερυθρομέλαινας κένωσης με σύγχρονη αιμοδυναμική αστάθεια
Σημαντική απώλεια αίματος από το ανώτερο πεπτικό συχνά συνοδεύεται από ταυτόχρονη αύξηση της ουρίας εξαιτίας της απορρόφησης από το λεπτό έντερο πρωτεινών του αίματος και τη μείωση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος.
ΑΙΤΙΑ :
-Πεπτικό έλκος / Διάχυτη αιμμοραγική γαστρίτιδα
-Γαστρικοί ή οισοφαγικοί κιρσοί
-Οισοφαγίτιδα
-Χωρίς εμφανές αίτιο
-Όγκοι ανώτερου πεπτικού
-Αγγειεκτασίες/Τηλεαγγειεκτασίες
-Μallory Weiss
-Διαβρώσεις
-Dieulafoys Lesion

 

Προγνωστικό scoring system για τη μη κιρσική αιμορραγία ανώτερου πεπτικού = Complete Rockall Score :

acute-gi-bleeding-42-638

 

Η πλειοψηφία έχει score = 4
Score >5 → θνητότητα > 10% και επαναιμορραγία > 25%

 

 

*ΠΕΠΤΙΚΟ ΕΛΚΟΣ :
Παράγοντες που συνδέονται με πτωχή πρόγνωση μετά από αιμορραγία από πεπτικό έλκος
-ηλικία > 60 έτη , συνοσηρότητες
-έναρξη αιμορραγίας εντός νοσοκομείου
-shock ή ορθοστατική υπόταση
-φρέσκο αίμα στο ρινογαστρικό σωλήνα
-διαταραχές πήξης
-πολλαπλές μεταγγίσεις
-εντόπιση στο μείζον τόξο (πλησίον της ΑΡ γαστρικής Α)
-εντόπιση στο οπίσθιο τοίχωμα του βολβού του 12δακτύλου (πλησίον της γαστρο12δακτυλικής Α)
-ενεργός αιμορραγία ή ορατό αγγείο κατά την ενδοσκόπηση
FORREST classification του πεπτικού έλκους κατά την ενδοσκόπηση :
Ia) ενεργός αθρόα αιμορραγία – spurting
Ιb) ενεργός σταγονοειδής αιμορραγία – oozing =stigmata of recent bleeding
IIa) ορατό αγγείο – Νοn Bleeding Visible Vessel (Ia,Ib,IIa,IIb)
IIb) θρόμβος – adherent clot
IIc) στίγματα αιματίνης- flat pigmented spot
III) ινική – clean base ulcer
Κίνδυνος επαναιμορραγίας Κίνδυνος επαναιμορραγίας μετά την αρχκή αιμόσταση
Ia : 90% 15 – 30%
IIa : 50% 15 – 30% = high risk stigmata (Ia ,IIa ,IIb )
IIb : 33% 0 – 5%
Ib : 10% 0 – 5% →intermediate risk stigmata
IIc : 7%
III : 3%

Ασθενείς με major stigmata of recent bleeding = spurting , NBVV , adherent clot είναι αυτοί που ωφελούνται περσσότερο από τις ενδοσκοπικές αιμοστατικές μεθόδους , οι ασθενείς με flat pigmented spot + clean base ulcer δεν ωφελούνται καθόλου ενώ οι ασθενείς με oozing bleeding μόνο έχουν ενδιάμεσο κίνδυνο επαναιμορραγίας και μπορεί να ωφεληθούν από τις ενδοσκοπικές αιμοστατικές μεθόδους αλλά όχι από υψηλές δόσεις PPis iv.

Το ρίσκο επαναιμορραγίας μειώνεται σημαντικά μετά τις πρώτες 72h
Aντιμετώπιση :
Α)ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ
Spurting bleeding → έγχυση επινεφρίνης 0,5-1 ml , 1/20.000 σε κάθε τεταρτημόριο, σε απόσταση 1-2 mm από το σημείο αιμορραγίας → άμεση επαφή της διπολικής διαθερμίας στην αιμορραγική εστία σε setting 12-15 W / ή τοποθέτηση clip.
NVBB → ομοίως
Adherent clot → έγχυση επινεφρίνης 0,5-1 ml , 1/20.000 σε κάθε τεταρτημόριο → αφαίρεση του θρόμβου με βρόχο → άμεση επαφή της διπολικής διαθερμίας στην αιμορραγική εστία σε setting 12-15 W / ή τοποθέτηση clip
Oozing → μονοθεραπεία με έγχυση επινεφρίνης ή συνδυασμένη θεραπεία ως περιγράφηκε
*Μετά την επιτυχημένη αιμόσταση αιμορραγούντος γαστρικού ή 12δακτυλικού έλκους λαμβάνονται βιοψίες από υγιή βλεννογόνο άντρου και μείζονος τόξου προς ανίχνευση H.P.
Β)ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ
Με την έναρξη της αιμορραγίας ενεργοποιούνται οι μηχανισμοί αιμόστασης , δηλαδή σύσπαση του τοιχώματος της αρτηρίας , συσσώρευση αιμοεταλίων , και ενεργοποίηση των παραγόντων πήξεως → σχηματισμός θρόμβου . ‘Οταν διαβρωθεί ατρηρία ή φλέβα διαμέτρου < 0.7 mm ο θρόμβος σχηματίζεται εύκολα ,όταν η αιμορραγία οφείλεται σε διάβρωση αρτηρίας μεγαλύτερης διαμέτρου η δημιουργία θρόμβου είναι ιδιαίτερα δυσχερής. Τοπικοί παράγοντες που επηρεάζουν δυσμενώς τη δημιουργία θρόμβου είναι το όξινο pH και η παρουσία πεψίνης . Eάν το pH είναι < 5.4 παρεμποδίζει τη συγκόληση των αιμοπεταλίων καθώς και ορισμένα από τα στάδια του καταρράκτη της πήξης . Για το λόγο αυτό θεωρητικά η διατήρηση pH του > 6 μειώνει το ρίσκο επαναιμορραγίας .
H χορήγηση PPis μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση μειώνει σημαντικά το ρίσκο επαναιμορραγίας και χειρουργικής επέμβασης συγκριτικά με Η2 ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης και το placebo.
Η έναρξη χορήγησης PPis πριν από την ενδοσκόπηση μείωσε σημαντικά το ποσοστό ασθενών με στίγματα πρόσφατης αιμορραγίας , συγκριτικά με Η2 ανταγωνιστές υποδοχέων ισταμίνης και το placebo , χωρίς ωστόσο να μειώσει τη συχνότητα θνητότητας , επαναιμορραγίας ή χειρουργικής επέμβασης !
Χορήγηση Σωματοστατίνης δεν έχει επίσημη ένδειξη και ίσως θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε ασθενείς με ενεργό αιμορραγία από πεπτικό έλκος η οποία δεν αντιμετωπίσθηκε επιτυχώς με ενδοκοπική αιμόσταση και PPis σε ασθενείς οι οποίοι δεν είναι καλοί υποψήφιοι για χειρουργική επέμβαση ( ↓σπλαγχνικής και γαστρο12δακτυλικής βλεννογονικής αιματικής ροής , αναστολή γαστρικής έκκρισης οξέος , αναστολή έκκρισης πεψίνης , ↓γαστρεντερικής κινητικότητας).
Second-Look ενδοσκόπηση ως ρουτίνα δε συνιστάται για την πλειοψηφία των ασθενών με εξαίρεση τουςασθενείς εκείνους με ατελή ενδοσκόπηση εξαιτίας μεγάλης ποσότητας αίματος που δυσχέραινε το πεδίο ή τεχνικά προβλήματα με την αιμόσταση.
Ασθενείς με υποτροπιάζουσα αιμορραγία μετά από 2 συνεδρίες ενδοσκοπικής αιμόστασηςπρέπει να παραπέμπονται για χειρουργική αντιμετώπιση ή εμβολισμό.

 
Postendosopic management :
-Ηigh risk endοscopic stigmata : υψηλές δόσεις iv PPis σε συνεχή έγχυση για 72 h. Μετά την επιτυχημένη αιμόσταση έναρξη υδρικής δίαιτας . Βαρφαρίνη και ΜΣΑΦ πρέπει να αποφευχθούν για το μεγαλύτερο δυνατό διάστημα . Οι ασθενείς με βαριά καρδιαγγειακή αθηροσκληρυντική νόσο που απαιτούν τη χορήγηση ασπιρίνης μπορούν να τη λάβουν σε δόση 81 mg/day την 7η ημέρα
-Intremediate risk – oozing : μετά την ενδοσκοπική αιμόσταση παραμομή στο νοσοκομείο για 24 -48 h και έναρξη χορήγησης PPis po.
-Low risk – clean based ulcer , flat spot : έναρξη χορήγησης PPis po και εξιτήριο.

Follow-up ενδοσκόπηση σε 6 -10 εβδομάδες

 

 

 

*DIEULAFOY’S LESION = μεγάλη , 1-3 mm , υποβλεννογόνα αρτηρία που προβάλλει δια του βλεννογόνου , δεν συνδέεται με έλκος και μπορεί να προκαλέσει μαζική αιμορραγία . Συχνότερα εντοπίζεται στο θόλο του στομάχου , στα 6 cm από τη γαστροοισοφαγική συμβολή ( παρόλο που έχουν αναφερθεί παρόμοιες βλάβες στο 12δάκτυλο , λεπτό έντερο , κόλον ). Η αιτιολογία είναι άγνωστη . Η εντόπιση της είναι δύσκολη κατά την ενδοσκόπηση εξαιτίας του διακοπτόμενου χαρακτήρα της αιμορραγίας και για το λόγο αυτό συνιστάται η ενδοσκοπική σήμανση της βλάβης για το ενδεχόμενο επαναιμορραγίας . Συνήθως NBVV ή adherent clot ,χωρίς έλκος, ανευρίσκονται στην ενδοσκόπηση
Αντιμετώπιση : έγχυση επινεφρίνης , θερμοπηξία , αιμοστατικά clips , απολίνωση.
*MALLORY-WEISS = οξεία επιμήκης διάβρωση ( ρήξη του βλεννογόνου ) στη γαστροοισοφαγική συμβολή . Της εμφάνισης του συνδρόμου προηγούνται αρκετοί αυτόματοι ή προκλητοί έμετοι , που δεν περιέχουν αίμα και ακολουθούν οι έμετοι με αιμορραγικό περιεχόμενο .Απαντάται συχνότερα σε αλκοολικούς , σε νευρωσικές γυναίκες και στην υπερεμεσία της κυήσεως. Συνήθως είναι αυτοπεριοριζόμενο αλλά μπορεί να προκαλέσει μαζική αιμορραγία. Η ενδοσκοπκή αντιμετώπιση του συνδρόμου σε μη κιρρωτικούς ασθενείς χωρίς την παρουσία κιρσών είναι η τοποθέτηση αιμοστατικών clips ή εναλλακτικά η θερμοπηξία . Επί παρουσίας κιρσών η αντιμετώπιση στοχεύει τους κιρσούς!
*CAMERON’S LESIONS = επιμήκεις διαβρώσεις-εξελκώσεις στον εγγύς στόμαχο στο τέλος ευμεγέθους ολισθαίνουσας διαφραγματοκήλης. Κυρίως οφείλονται σε ισχαιμία και τραύμα καθώς η διαφραγματοκήλη κινείται ενάντια στο διάφραγμα. Κυρίως παρουσίαζονται ως OGIB και σιδηροπενική αναιμία και σπανιότερα ως οξεία αιμορραγία . Συνήθως η σιδηροθεραπεία και η po χορήγηση PPis είναι αρκετή.
*ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΕΛΚΟΣ ΣΕ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ,
2 κατηγορίες :
a) stress related mucosal injury – SRMI ή stress-ulcers- η οποία χαρακτηρίζεται από διάχυτη αιμορραγία από διαβρώσεις και επιφανειακά έλκη . Αφορά νοσηλευόμενους ασθενείς σε σοβαρή κατάσταση , στην μονάδα εντατικής θεραπείας και πιθανότατα οφείλεται στο συνδυασμό μειωμένης βλεννογονικής προστασίας + βλεννογονικής ισχαιμίας . Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι διαταραχές πήξης , παρατεταμένος μηχανικός αερισμός > 72 h , σήψη , ιστορικό αιμορραγίας ανώτερου πεπτικού και παραμονή στη ΜΕΘ > 7 ημέρες. Αντιμετωπίζονται κυρίως φαρμακευτικά εξαιτίας της διάχυτης εξάπλωσης των αλλοιώσεων
b) μεγάλα , εστιακά , χρόνια , ανώδυνα έλκη με σοβαρή αιμορραγία ( αιματέμεση , αιματοχεσία ,μέλαινα ).

 

Αφήστε μια απάντηση