ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

491

ΑΛΚΟΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΤΟΥ ΗΠΑΤΟΣ

Η αλκοολική νόσος του ήπατος περιλαμβάνει ένα ευρύ φάσμα κλινικοπαθολογικών διαταραχών,από απλή στεάτωση έως φλεγμονή και νέκρωση (αλκοολική ηπατίτιδα) και προοδευτική ανάπτυξη κίρρωσης (αλκοολική κίρρωση).
Επιπροσθέτως η χρήση αλκοόλης επιδεινώνει την εικόνα άλλων χρόνιων ιογενών ηπτίτιδων και αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ.

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:

Η Κίρρωση αποτελεί τη 12η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ και 44% των περιπτώσεων αποδίδεται σε κατανάλωση αλκοόλης. Δεν απαιτείται εξάρτηση για ανάπτυξη αλκοολικής ηπατικής νόσου. Η πλειοψηφία των χρηστών αιθανόλης εμφανίζει λιπώδη διήθηση αλλά μόνο 10-35% αναπτύσσει στεατοηπατίτιδα και 8-20% κίρρωση. Καθημερινή χρήση 40-80 gr αιθανόλης για τους άνδρες και 20-40 gr αιθανόλης για τις γυναίκες επί 10-12 έτη αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο εμφανίσεως αλκοολικής ηπατοπάθειας.Η συνέχιση χρήσης αλκοόλης σε ασθενείς που ήδη ανέπτυξαν αλκοολική ηπατίτιδα ή κίρρωση,επηρεάζει αρνητικά την πρόγνωση.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ:

Πιθανοί παράγοντες που επηρεάζουν την ανάπτυξη ηπατικής βλάβης:δόση,διάρκεια και τύπος αλκοόλης,φύλο,διαιτητικές συνήθειες,εθνικότητα,υπερφόρτωση με σίδηρο,συνυπάρχουσα λοίμωξη με ιογενή ηπατίτιδα και γενετικοί παράγοντες.

→γενετικοί παράγοντες,γονίδια που κωδικοποιούν την αφυδρογονάση της αιθανόλης και της ακεταδεύλδης,προφλεγμονώδεις και αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες.

→φύλο,οι γυναίκες εμφανίζουν μεγαλύτερη ευαισθησία στην τοξική δράση της αιθανόλης με κατάληξη σε αλκοολική ηπατοπάθεια με τη μισή ποσότητα απ’ότι οι άνδρες.Παρατηρήθηκε διαφορά στη φαρμακοκινητική της αιθανόλης μεταξύ των δύο φύλων,με τις γυναίκες να εμφανίζουν υψηλότερα επίπεδα αιθανόλης στο αίμα μετά από κατανάλωση ίδιων ποσοτήτων αλκοόλης.Έρευνες αποδίδουν τη διαφορά αυτή στα οιστρογόνα καθώς και στη χαμηλή δραστηριότητα της δευδρογονάσης του γαστρικού βλεννογόνου στις γυναίκες.Τα οιστρογόνα φαίνεται ότι αυξάνουν την εντερική διαπερατότητα και την ποσότητα των ενδοτοξινών που καταλήγουν στο ήπαρ μέσω της πυλαίας φλέβας,αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα ενεργοποίησης των κυττάρων Kuppfer και οδηγώντας σε ηπατική βλάβη.

→φυλετικές διαφορές,αλκοολική κίρρωση παρατηρείται συχνότερα στη μαύρη φυλή.

→διατροφικοί παράγοντες, η μείωση πρόσληψης τροφής (ανορεξία που παρατηρείται συχνά και δυσαπορρόφηση από την άμεση επίδραση της αλκοόλης στον εντερικό βλεννογόνο) σε συνδυασμό με κατάχρηση αλκοόλης αυξάνει τον κίνδυνο ανάπτυξης ηπατικής νόσου.Στην απίσχναση των αλκοολικών ασθενών συντελεί ο αυξημένος καταβολισμός σκελετικών και σπλαγχνικών πρωτεινικών δομών λόγω της κατάχρησης αλκοόλης.Ο ρόλος της παχυσαρκίας παραμένει αμφιλεγόμενος.Πιθανολογείται ότι η αιθανόλη επηρεάζει την παραγωγή κυτταροκινών και ορμονών από τον λιπώδη ιστό,οδηγώντας σε στεάτωση και στεατοηπατίτιδα.

→ο κίνδυνος εμφανίσεως αλκοολικής ηπατοπάθειας είναι μεγαλύτερος όταν η αλκοόλη καταναλίσκεται χωρίς συνοδεία φαγητού και επιπλέον οι πότες κρασιού διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο από τους πότες αποσταγμάτων.

→η χρήση αλκοόλης επιταχύνει την ανάπτυξη κίρρωσης και αυξάνει τον κίνδυνο ΗΚΚ σε ασθενείς με ηπατίτιδα C

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ:
-ενεργειακός μεταβολισμός,η παραγωγή ATP είναι μειωμένη στα εκτεθειμένα στην αλκοόλη ηπατοκύτταρα εξαιτίας της καταστολής των μιτοχονδριακών συμπλεγμάτων→ιστική βλάβη.

Επιπροσθέτως η χρόνια κατανάλωση αλκοόλ αυξάνει τις ενεργειακές ανάγκες των ηπατοκυττάρων και μόνο για τον μεταβολισμό της αιθανόλης ο οποίος διενεργείται στην κεντρολοβιακή περιοχή του ηπατικού λοβίου.Παρά το γεγονός ότι η ηπατική αιματική ροή γενικώς αυξάνεται στην αλκοολοική ηπατοπάθεια ,η επίταση αυτή της αιματικής παροχής δεν επαρκεί για την αντιμετώπιση των αυξημένων αναγκών →συνθήκες υποξίας στη ζώνη 3 του ηπατικού λοβίου→ιστική βλάβη.

-οξειδωτικό stress,η οξείδωση της αιθανόλης σε διοξείδιο του άνθρακα και νερό επιτυγχάνεται μέσω 3 ηπατικών ενζυμικών συστημάτων:

α) της αφυδρογονάσης της αλκοόλης στο κυτταρόπλασμα,

β) των μικροσωματίων (P450) στο λείο ενδοπλασματικό δίκτυο των μιτοχονδρίων και

γ) της οδού της καταλάσης→ακεταδεύλδη=τοξική για το ήπαρ

-ανοσολογικοί μηχανισμοί,η αιθανόλη προάγει την παραγωγή εντεροτοξινών στον εντερικό αυλό→πυλαία κυκλοφορία→ήπαρ→απελευθέρωση κυτταροκινών (TNF-a) →ενεργοποίηση κυττάρων Kuppfer→ηπατική βλάβη.Σχηματισμός πρωτεινικών ενώσεων από μεταβολίτες της αιθανόλης (ακεταδεύλδη) οι οποίοι επιδρούν επί του ανοσολογικού συστήματος ως νέο-αντιγόνα→παραγωγή αντισωμάτων και Τ κυττάρων→ιστική βλάβη.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ:

Υπάρχουν διακριτά ιστολογικά χαρακτηριστικά στη μη κιρρωτική ALD τα οποία δεν παρατηρούνται στη μη κιρρωτική NAFLD,
-σκληρυντική υαλοειδής νέκρωση
-αποφρακτικές αλλοιώσεις στα τελικά ηπατικά φλεβίδια
-αλκοολική αφρώδης ηπατική εκφύλιση
-οξεία χολόσταση
-η στεάτωση μπορεί να απουσιάζει
-στην κίρρωση λόγω ALD παρατηρούνται ευρείες περιοχές στις οποίες το παρέγχυμα έχει εξαφανισθεί.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

Συνδυασμός ιστορικού κατάχρησης αλκοόλ,κλινικών χαρακτηριστικών και εργαστηριακών παραμέτρων,
-συγκεκριμένα ερωτηματολόγια:CAGE,MAST,AUDIT

t1

-η κλινική εικόνα μπορεί να ποικίλει από ασυμπτωματικούς ασθενείς μέχρι προχωρημένη κίρρωση.Δεν υπάρχει ειδικό-διαγνωστικό κλινικό σημείο της νόσου.Σε 75% των ασθενών παρατηρείται ηπατομεγαλία.Διόγκωση παρωτίδων,σύσπαση Dupuytren και σημεία feminization ίσως να παρατηρούνται συχνότερα στην ALD.Άλγος δεξιού υποχονδρίου,νεφρική δυσλειτουργία,πυρετός,ίκτερος,ασκίτης,ηπατικό φύσημα(αξιολογείται ως κακός προγνωστικός δείκτης από μερικά κέντρα) σε σοβαρή οξεία αλκοολική ηπατίτιδα
-μακροκυτταρική αναιμία,μέτρια αύξηση τρανσαμινασών ≥ 4-5 x ΦΤ με αναλογία AST/ALT ≥ 2
-U/S,CT,MRI με ρόλο κυρίως στη διάγνωση ηπατικής νόσου,κίρωσης-ΗΚΚ,και αποκλεισμού άλλων ηπατικών νοσημάτων σε ασθενείς με κατάχρηση αλκοόλ
-βιοψία ήπατος,στους ασθενείς με σοβαρή αλκοολική ηπατίτιδα στους οποίους η θεραπευτική επιλογή δεν έχει αποφασισθεί ή στους ασθενείς στους οποίους δεν έχει αποσαφηνισθεί η υποκείμενη ηπατοπάθεια

*κακοί προγνωστικοί παράγοντες:
-ηπατική εγκεφαλοπάθεια,ασκίτης,spider nevi,οιδήματα,αδυναμία,
κρεατινίνη > 1,5 mg/dl και χολερυθρίνη > 15 mg/dl
-προγνωστικά συστήματα:Madrey, MELD,Glasgow

 

Πέρα από την αλκοολική ηπατοπάθεια πρέπει να συνυπολογίζονται και άλλες παθολογικές καταστάσεις όπως η εντερική δυσαπορρόφηση,περιφερική νευροπάθεια,μυοκαρδιοπάθεια,εγκεφαλική ατροφία, οστεοπόρωση, γαστρίτιδα, παγκρεατίτιδα, νεοπλάσματα του στοματοφάρυγγα,του οισοφάγου και του πνεύμονα.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
-Αποχή από το αλκοόλ=ακρογωνιαίος λίθος στην θεραπεία της αλκοολικής ηπατοπάθειας→μειώνει την πίεση στην Πυλαία,βελτιώνει τα ιστολογικά χαρακτηριστικά,την κλινική εικόνα,την επιβίωση σε όλα τα στάδια της νόσου ακόμη και σε ασθενείς με κίρρωση.
-Διατροφική υποστήριξη για την αντιμετώπιση της υποθρεψίας στην οξεία αλκοολική ηπατίτιδα προς κάλυψη των πρωτεινικών/θερμιδικών αναγκών.Το γενικό συμπέρασμα που προκύπτει είναι ότι η εντερική/παρεντερική διατροφή βελτιώνει την ηπατική βιοχημεία και τη γενική κατάσταση χωρίς να βελτιώνει τη θνητότητα.Συνιστάται σε ασθενείς με αλκοολική ηαπατίτιδα και κίνδυνο υποθρεψίας.
-Κορτικοστεροειδή,αποσκοπώντας στον περιορισμό της φλεγμονώδους αντίδρασης με αμφιλεγόμενη αποτελεσματικότητα.Ασθενείς με βαριά αλκοολική ηπατίτιδα,MDF score ≥ 32 ± εγκεφαλοπάθεια και χωρίς αντένδειξη χορήγησης κορτικοστεροειδών (ενεργό αιμορραγία,νεφρική ανεπάρκεια,παγκρεατίτιδα,ενεργό λοίμωξη) → πρεδνιζολόνη 40 mg/day x 28 d με σταδιακή μείωση των δόσεων για 2-4 εβδομάδες.

*ασθενείς με πολύ σοβαρή νόσο και MDF score ≥ 54 να επιδεινωθούν με τη χορήγηση κορτικοστεροειδών-απαιτούνται μελέτες προς επιβεβαίωση αυτού του ορίου!
-Πεντοξυφυλλίνη=αναστολέας φωσφοδιεστερασών και παραγωγής TNF-a με επίδραση στη μεταγραφή του TNF-a γονιδίου.Ασθενείς με βαριά αλκοολική ηπατίτιδα,MDF score ≥ 32 → 400 mg x 3 x 28 d. , ειδικά εάν υπάρχει αντένδειξη χορήγησης κορτικοστεροειδών
-αντι-TNF παράγοντες (infliximab) αν και δοκιμάστηκαν διεκόπησαν πρόωρα λόγω υψηλής θνητότητας εξαιτίας λοιμώξεων
-αντιοξειδωτικά, κολχικίνη, αντιθυρεοειδικά, αποκλειστές διαύλων Ca, αναβολικά στεροειδή έχουν δοκιμασθεί χωρίς ενθαρρυντικά αποτελέσματα.

** ασθενείς με ήπια-μέτρια νόσο,MDF score ≤ 32, χωρίς εγκεφαλοπάθεια και με βελτίωση των τιμών της χολερυθρίνης/↓ MDF score εντός της 1ης εβδομάδας νοσηλείας δε θα χρειασθούν/ωφεληθούν από άλλη θεραπεία πλην της διατροφικής υποστηρικτικής αγωγής και της αποχής από την αιθανόλη.

ΟΡΘΟΤΟΠΙΚΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΗΠΑΤΟΣ:
-H ΑLD αποτελεί τη 2η πιο συχνή αιτία μεταμόσχευσης ήπατος σε Αμερική και Ευρώπη
-συχνή υποτροπή της κατάχρησης αλκοόλης μετά την μεταμόσχευση
-απαιτείται 6μηνη αποχή του ασθενούς από το αλκοόλ προκειμένου να ενταχθεί σε λίστα αναμονής → αποκλεισμός ασθενών με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα
-προτείνεται η 3μηνη παρακολούθηση των ασθενών μετά από επεισόδιο οξείας αλκοολικής ηπατίτιδας → μη αντιρροπούμμενη νόσος → ένταξη σε λίστα
-η επιβίωση και η ποιότητα ζωής των μεταμοσχευθέντων ασθενών με οξεία αλκοολική ηπατίτιδα δεν υστερεί σε τίποτε σε σύγκριση με τους ασθενείς με αλκοολική κίρρωση στους οποίους δε συνυπήρχε προεγχειρητικώς οξεία αλκοολική ηπατίτιδα
-μη αντιρροπούμενη αλκοολική κίρρωση=ισχυρή ένδειξη για OLT.

 

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων