ΑΣΚΙΤΗΣ στην ΚΙΡΡΩΣΗ

588

ΑΣΚΙΤΗΣ στην ΚΙΡΡΩΣΗ

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Ονομάζεται η παθολογική συλλογή υγρού στην περιτοναική κοιλότητα.
Συχνότερο αίτιο αποτελεί η κίρρωση ( 80% του συνόλου των ασθενών με ασκίτη στις ΗΠΑ).
Αποτελεί τη συχνότερη από τις 3 κύριες επιπλοκές της κίρρωσης (ασκίτης,ηπατική εγκεφαλοπάθεια,κιρσική αιμορραγία).
60% των κιρρωτικών ασθενών θα εμφανίσουν ασκίτη 10 χρόνια μετά την διάγνωση της κίρρωσης.Από τη στιγμή εκείνη η 2ετής επιβίωση είναι 50% και η 5ετής 30-40% εάν δε γίνει μεταμόσχευση ήπατος.

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ:

askitis

ΣΤΑΔΙΑ ΑΣΚΙΤΗ:

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ:
→Λήψη ιστορικού:
παράγοντες κινδύνου ηπατικής νόσου, ΣΔ, παχυσαρκία, κακοήθειες, TBC, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, παθήσεις θυρεοειδούς.

→Φυσική εξέταση:
-αιφνίδια ή προοδευτική ↑ του μεγέθους της κοιλιάς που συνοδεύεται από ↑ του Σ.Β ± οιδήματα κάτω άκρων (μπορεί να προηγούνται,να είναι ταυτόχρονα ή να έπονται της εμφάνισης του ασκίτη.Οφείλονται στην υπολευκωματιναιμία και στην ↑ φλεβική πίεση στα κάτω άκρα εξαιτίας της στένωσης του ενδοηπατικού τμήματος της κάτω κοίλης φλέβας ή της ↑ ενδοκοιλιακής πίεσης).
Συνοδεύεται από ανορεξία, κόπωση, ναυτία, δύσπνοια, αίσθημα κοιλιακού βάρους και συχνά από πυρετό.

-κατά την επίκρουση της κοιλίας παρατηρείται χαρακτηριστική αμβλύτητα με το κοίλο αυτής προς τα άνω ή μετακινούμενη αμβλύτητα.

-σημεία ηπατικής νόσου: μυική ατροφία, πληκτροδακτυλία, γυναικομαστία, ηπατικές παλάμες, τηλεαγγειεκτασίες, ελάττωση τρίχωσης μασχάλης και εφηβαίου, ίκτερος ή υπίκτερος.

-αμβλύτητα στην επίκρουση των ημιθωρακίων=παρουσία υδροθώρακα (συχνότητα συνύπαρξης υδροθώρακα 5-10% και ειδικότερα δεξιά). Σε ύπαρξη υδροθώρακα μπορεί να απουσιάζει ο ασκίτης ενώ ο αριστερός υδροθώρακας είναι συχνότερα φυματιώδους αιτιολογίας.

→Εκτίμηση καρδιαγγειακής λειτουργίας

→Εργαστηριακός έλεγχος: γεν.αίματος, ηπατική βιοχημεία, πηκτικός μηχανισμός, ιολογικός έλεγχος, AFP, CEA, CA19-9, νεφρική λειτουργία, GFR, γεν.ούρων, 24h μέτρηση λευκώματος και Να ούρων.

→Απεικονιστικός έλεγχος:U/S άνω κοιλίας,CT,OGD

→Βιοψία ήπατος σε διαγνωστικό πρόβλημα

→Παρακέντηση ασκιτικού υγρού:
Αποτελεί την πιο άμεση και cost effective μέθοδο διάγνωσης του αιτίου του ασκίτη.
Η διαγνωστική παρακέντηση (≈ 30-50 ml) πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς με νεοεμφανιζόμενο ασκίτη.Επιβάλλεται στους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη και απιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας,στους ασθενείς με πυρετό,κοιλιακό άλγος,εγκεφαλοπάθεια,νεφρική ανεπάρκεια,λευκοκυττάρωση,οξέωση,↑CRP.

Δεν συνοδεύεται από σοβαρές επιπλοκές (αιμοπεριτόναιο,διάτρηση εντέρου <1/1000 παρακεντήσεις) και δεν απαιτείται η προφυλακτική χορήγηση FFP ή PLT πριν την παρακέντηση.Ο επηρεασμένος πηκτικός μηχανισμός των ασθενών αυτών δεν αντικατοπτρίζει και τον ενδεχόμενο κίνδυνο αιμορραγίας καθώς συνήθως έχουν φυσιολογική πήξη.

Αντένδειξη παρακέντησης αποτελεί η παρουσία εκχυμώσεων,αιματωμάτων ή ΔΕΠ
Ανάλυση ασκιτικού υγρού:

-η αρχική εργαστηριακή διερεύνηση του ασκιτικού υγρού πρέπει να περιλαμβάνει τα λευκά αιμοσφαίρια και τον τύπο τους καθώς και τα ολικά λευκώματα και τη λευκωματίνη προς υπολογισμό του SAAG.

-εάν πιθανολογείται λοίμωξη του ασκιτικού υγρού (πυρετός, κοιλιακό άλγος, εγκεφαλοπάθεια, οξέωση, υπόταση, αζωθαιμία)→κ/α ασκιτικού υγρού για αερόβια και αναερόβια πριν την έναρξη εμπειρικής ΑΒ θεραπείας.
-LDH,Glu,Amy,Bil,Chol,Tg
-έλεγχος ρουτίνας για CA 125 δε συστήνεται

KATATAΞΗ ΑΣΚΙΤΗ ΒΑΣΗ SAAG:

askitis2

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ:

-Κακοήθης ασκίτης: μακροσκοπικά αιματηρός στο 10% των ασθενών.TP >3 gr/dl,SAAG <1,1,↑ LDH.Κυτταρολογική εξέταση ασκιτικού υγρού με 97% ευαισθησία εάν αποσταλλούν 3 δείγματα.Εάν το 1ο δείγμα είναι (+) δεν απαιτούνται περαιτέρω δείγματα.Οι ανοσοιστοχημικές τεχνικές βοηθούν στη διαφορική διάγνωση των κακοήθων κυττάτων από τα άτυπα μεσοθηλιακά.

-Φυματιώδης ασκίτης: πρέπει να πιθανολογείται κυρίως σε αλκοολικούς ασθενείς με κακή θρέψη και σε κιρρωτικούς με HIV.Χαρακτηρίζεται από ↑ λευκώματος,> 3gr/dl και λεμφοκυττάρωση.Η κ/α δε βοηθά στη διάγνωση καθώς απαιτεί πολύ χρόνο και συνήθως δίνει ψευδώς (-) αποτελέσματα.PCR και ανίχνευση του DNA του μυκοβακτηριδίου είναι ταχύτερη μέθοδος και πιο αποτελεσματική διαγνωστική μέθοδος.Η λαπαροσκόπηση και η λήψη βιοψιών μπορεί να απαιτούνται για επιβεβαίωση της διάγνωσης ή για τη διαφοροδιάγνωση από άλλες κοκκιωματλωδεις νόσους όπως η σαρκoείδωση και η νόσος Crohn.

-Μετακολποειδική Πυλαία Υπέρταση (συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια,περιοριστική περικαρδίτιδα,απόφραξη κάτω κοίλης φλέβας,sd BuddChiari):SAAG > 1,1 και φυσιολογική LDH.U/S καρδιάς προς διάγνωση της συμπιεστικής περικαρδίτιδας και U/S (Doppler) ± CT για την ανάδειξη των ηπατικών φλεβών.

-Χυλώδης ασκίτης:κυριόταρα αίτια αποτελούν οι πρωτοπαθείς ανωμαλίες των λεμφαγγείων (λεμφαγγειεκτασίες) και η απόφραξη του λεμφοαγγειακού συστήματος από νεοπλάσματα όπως το λέμφωμα.Tg > 110 mg/dl.

-Παγκρεατικός ασκίτης:συνήθως σε περιπτώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας που συνυπάρχει με κατάχρηση αλκοόλ.Λεύκωμα > 3gr/dl και ↑Αmy.

-Διάτρηση εντέρου με επιμολυσμένο ασκίτη:↓ Glu,↑ LDH,↑ λευκώματος.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
Όλοι οι κιρρωτικοί ασθενείς οι οποίοι εμφανίζουν ασκίτη είναι εξαρχής υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος.

Αντικειμενικός σκοπός της θεραπείας του ασκίτη και του οιδήματος είναι η ελάττωση της δυσφορίας του ασθενούς εξαιτίας της κοιλιακής διάτασης και η μείωση του κινδύνου εμφάνισης επιπλοκών.

Κακοί προγνωστικοί παράγοντες θεωρούνται η υποΝα , η ↓ΑΠ , Cr > 1,12mg/dl , απέκκριση Να < 10mEq/24h.

Ο υπολογισμός του SAAG διαχωρίζει του ασθενείς με πυλαία υπέρταση (SAAG>1,1) από αυτούς χωρίς πυλαία υπέρταση οι οποίοι με εξαίρεση την περίπτωση του νεφρωσικού συνδρόμου δε θα ωφεληθούν από τη δίαιτα ελαττωμένου Να και τη χορήγηση διουρητικών.

Η έκβαση των ασθενών με ασκίτη μη πυλαίας υπέρτασης εξαρτάται από την αντιμετώπιση του υποκείμενου αιτίου.

→Μη ανθεκτικός ασκίτης:
-Διακοπή κατανάλωσης αλκοόλ

-Βaclofen προς ελάττωση κατανάλωσης και επιθυμίας για αλκοόλ

-Κλινοστατισμός,έχει υποστηριχθεί ότι μειωμένη δραστηριότητα και κλινιστατισμός ενισχύουν τη δράση των διουρητικών.Παρόλα αυτά δεν έχει επιβεβαιωθεί από κλινικές συγκριτικές μελέτες,μπορεί να οδηγήσει σε μυική ατροφία και δε συνιστάται.

-Περιορισμός πρόσληψης Να ( 2gr/24h = 80-90mmol/24h) με κατάλληλες διαιτητικές οδηγίες.

-Διουρητικά,ανταγωνιστές της αλδοστερόνης (σπειρονολακτόνη),φουροσεμίδη και αμιλορίδη.

Η σπειρονολακτόνη σε αρχική δόση 100mg/24h με σταδιακή αύξηση σε 400 mg/24h είναι αποτελεσματική στο 60-80% των ασθενών διεγείροντας την επαναρρόφηση Να αυξάνοντας τη διαπερατότητα της μεμβράνης των βασικών κυττάρων στο Να και τη δραστηριότητα Να/Κ ATP άσης.

Τα φάρμακα αυτά θα πρέπει να αυξάνονται κάθε 3-5 ημέρες.Αν δεν επιτευχθεί ικανοποιητική διούρηση με τη μέγιστη δόση τότε προστίθεται διουρητικό αγκύλης-φουροσεμίδη με δόση έναρξης 40 mg/24h και σταδιακά αύξησή της σε 160 mg/24h.Προτείνεται η εξαρχής χορήγηση συνδυασμού σπεονολακτόνης+φουροσεμίδης στις κατώτερες δόσεις (40 και 100mg αντίστοιχα) με ανάλογη αύξηση τους μετά 4-5 ημέρες εάν ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται (απώλεια βάρους 500 gr/24h σε ασθενείς χωρίς οιδήματα και 1kg σε ασθενείς με οιδήματα) με μέγιστες δόσεις 160 και 400 mg αντίστοιχα.

Η αμιλορίδη 10-40 mg/24h μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντί της σπειρονολακτόνης σε ασθενείς με γυναικομαστία.
Η υδροχλωροθειαζίδη έχει επίσης χρησιμοποιηθεί στην αντιμετώπιση του ασκίτη αλλά μπορεί να προκαλέσει την γρήγορη ανάπτυξη υποΝα όταν προστίθεται στον συνδυασμό σπειρονολακτόνης-φουροσεμίδης.

-Περιορισμός λήψης υγρών όταν Να < 120-125 mEq/L
-Aνταγωνιστές υποδοχέων βαζοπρεσίνης-vaptans- σε περιπτώσεις υποΝα.Δεν έχουν επίσημη ένδειξη.
-Αποφυγή αναστολέων αγγειοτενσίνης και ΜΕΑ.Εάν κριθούν απαραίτητα πρέπει να παρακολουθείται στενά η ΑΠ και η νεφρική λειτουργία.
-Αποφυγή ΜΣΑΦ.
-Εκκενωτική παρακέντηση σε ασκίτη υπό τάση με επακόλουθη έναρξη χορήγησης διουρητικών και δίαιτα με περιορισμό άλατος.
Μία αρχική παρακέντηση μεγάλου όγκου ανακουφίζει άμεσα.

Αν η ποσότητα ασκιτικού υγρου που αφαιρείται < 5lt δε χρειάζεται συμπληρωματική χορήγηση λευκωματίνης.Εάν η ποσότητα >8lt →8gr λευκωματίνης/lt αφαιρούμενου ασκιτικού υγρού
Ασθενείς ευαίσθητοι στα διουρητικά δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζονται με συνεχείς παρακεντήσεις.

*Ασθενής ο οποίος δε χάνει βάρος με τη διουρητική αγωγή και αποβάλλει Να < 78 mmol/24h→απαιτούνται μεγαλύτερες δόσεις διουρητικών

**Ασθενής ο οποίος δε χάνει βάρος με τη διουρητική αγωγή και σε τυχαίο δείγμα ούρων Να/Κ > 1 ή Να ούρων 24h > 78 mmol→καταναλώνει μεγαλύτερη ποσότητα άλατος από την επιτρεπόμενη.Οι ασθενείς αυτοί δε θα πρέπει να θεωρούνται ανθεκτικοί στη χρήση διουρητικών μέχρι να αποδειχθεί ότι όντως συμμορφώνονται με τους διατητικούς περιορισμούς πρόσληψης άλατος

***Παρενέργειες διουρητικών:Νεφρική ανεπάρκεια από ↓ενδοαγγειακού όγκου , Σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές με συνοδό αζωθαιμία όπωςυποΚ ως αποτέλεσμα ελαττωματικής διούρησης ή δευτεροπαθούς υπεραλδοστερονισμού (διακοπή του διουρητικού σε επίπεδα Κ <3,1 mmol/L )και υποΝα (διακοπή διουρητικού σε επίπεδα Να <120-125 mmol/L) , Μυικές κράμπες εξαιτίας ελαττωμένου όγκου πλάσματος , Γυναικομαστία εξαιτίας της αντιανδρογόνου δράση της σπειρονολακτόνης , Ηπατική εγκεφαλοπάθεια.

→Aνθεκτικός ασκίτης:
Ασκίτης που
α)δεν κινητοποιείται μετά το διαιτητικό περιορισμό άλατος και τις μέγιστες δόσεις διουρητικών ή
β)υποτροπιάζει ταχέως μετά από θεραπευτική παρακέντηση

Αποτυχία της διουρητικής αγωγής ορίζεται ως:α) μηδαμινή ή ελάχιστη απώλεια βάρους σε συνδυασμό με μειωμένη απέκκριση Να <78 mmol/L/24h παρά τη διουρητική αγωγή ,

β)ανάπτυξη κλινικά σημαντικών επιπλοκών από τη χρήση τους.

-επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις κάθε 2-4 εβδομάδες με διακοπή της χορήγησης διουρητικών.Δεν απαιτείται χορήγηση αλβουμίνης σε παρακεντήσεις < 4-5 L.Για όγκους > 5L συνιστάται η χορήγηση αλβουμίνης 6-8 gr/L αφαιρούμενου ασκιτικού υγρού

-μεταμόσχευση ήπατος

-τοποθέτηση TIPS (διασφαγιτιδική ενδοηπατική πυλαιοσυστηματική αναστόμωση)→ ελάττωση της πίεσης στην πυλαία και επανεμφάνισης του ασκίτη.Συχνά αποφράσσονται και προκαλούν ηπατική εγκεφαλοπάθεια,συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αιμολυτική αναιμία.Φαίνεται ότι συγκριτικά με τις επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις + αλβουμίνη έχουν καλύτερα αποτελέσματα όσον αφορά την υποτροπή του ασκίτη αλλά συνδέονται με μεγαλύτερα ποσοστά ηπατικής εγκεφαλοπάθειας ενώ βελτιώνουν την επιβίωση το διάστημα πριν από τη μεταμόσχευση.Αντενδείξεις τοποθέτησης TIPS αποτελούν η καρδιακή ανεπάρκεια,η σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια,η σοβαρή πνευμονική υπέρταση,το ΗΚΚ,η εγκεφαλοπάθεια,η μη ελεγχόμενη σήψη,η απόφραξη των χοληφόρων και η θρόμβωση πυλαιοφλεβικού συστήματος.

-περιτοναιοφλεβικές αναστομώσεις στις περιπτώσεις ασθενών οι οποίοι δεν είναι υποψήφιοι για μεταμόσχευση,TIPS και δεν μπορούν να υποβάλλονται σε επαναλαμβανόμενες παρακεντήσεις.

-αποφυγή ανταγωνιστών αγγειοτενσίνης και αναστολέων μετατρεπτικού ενζύμου αγγειοτενσίνης.

-προσεκτική εκτίμηση του οφέλους vs κινδύνου από τη χρήση των b-blockers.

-po midodrine 7,5 mg x3 έχει να βελτιώνει το κλινικό αποτέλεσμα και τη συνολική επιβίωση των ασθενών αυτών.

*Ομφαλοκήλη σε κιρρωτικούς με ασκίτη: Κήλες του κοιλιακού τοιχώματος είναι συχνές στους κιρρωτικούς ασθενείς με συχνότερες τις ομφαλοκήλες (συχνότητα 20%).Αναπτύσσονται σε ανθεκτικό στη φαρμακευτική θεραπεία ασκίτη ή σε περιπτώσεις μη συμμόρφωσης με τη θεραπεία.

-μπορούν να αποφευχθούν ή να ελαχιστοποιηθούν μειώνοντας την πίεση στο κοιλιακό τοίχωμα.Εάν έντερο ή επίπλουν περιλαμβάνεται μέσα στον κηλικό σάκο τότε μετά την παρακέντηση μεγάλων ποσοτήτων ασκιτικού υγρού και την ταχεία έξοδο του από την κήλη το έντερο ή το επίπλουν αντίστοιχα μπορεί να παγιδευτούν → περίσφιξη

-πρέπει να ζυγίζεται προσεκτικά το ρίσκο vs το όφελος επιδιόρθωσης ομφαλοκήλης στους ασθενείς αυτούς.Εκλεκτική επιδιόρθωση της κήλης μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια ή μετά τη μεταμόσχευση ήπατος.

-η αποκατάσταση της ομφαλοκήλης πρέπει να επιχειρείται μετά τον έλεγχο του ασκίτη με φαρμακευτική αγωγή,τη συνολική βελτίωση της κατάστασης του ασθενούς και τη συμμετοχή πολλών ειδικοτήτων (multidisciplinary approach) με πιθανότητα περιεγχειρητικής τοποθέτησης TIPS.

-επείγουσα αποκατάσταση περισφιγμένης ομφαλοκήλης καλύτερα να εκτελείται από έμπειρο χειρουργό στο χειρισμό κιρρωτικών ασθενών.

**Ηπατικός υδροθώρακας=μεγάλη πλευριτική συλλογή,ιδίως δεξιά σε κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη.

Ανευρίσκεται στο 5% των ασθενών αυτών.Η διέλευση του υγρού από την περιτοναική κοιλότητα στην υπεζωκοτική κοιλότητα γίνεται δια μέσω ελλείμματος του διαφράγματος.Η συγκέντρωση της πρωτείνης του πλευριτικού υγρού είναι μεγαλύτερη από αυτή του ασκιτικού υγρού ενώ η πλευριτική αυτή συλλογή μπορεί να επιμολυνθεί → αυτόματο βακτηριακό εμπύημα,ακόμη και επί απουσίας SBP.

-τοποθέτηση Billau αντενδείκνυται
-περιορισμός πρόσληψης άλατος και διουρητικά αποτελούν τη θεραπεία 1ης γραμμής
-TIPS ως θεραπεία 2ης γραμμής

***Κυτταρίτιδα κάτω άκρων και κοιλιακού τοιχώματος είναι συχνό αίτιο άλγους και εμπυρέτου στους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη και πρέπει να αντιμετωπίζεται με συνδυασμό διουρητικών και ΑΒ (1ης γενιάς κεφαλοσπορίνη ή 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη+βανκομυκίνη σε περίπτωση λήψης ΑΒ στο παρελθόν)

****Η τοποθέτηση PEG πρέπει να αποφεύγεται στους κιρρωτικούς ασθενείς με ασκίτη.

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων