ΑΥΤΟΜΑΤΗ ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΠΕΡΙΤΟΝΙΤΙΔΑ

0 608

ΕΙΣΑΓΩΓΗ/ΟΡΙΣΜΟΣ: Ορίζεται ως η λοίμωξη προηγουμένως στείρου ασκιτικού υγρού χωρίς εμφανή ενδοκοιλιακή πηγή λοίμωξης.
Αποτελεί τη συχνότερη αιτία λοίμωξης στους κιρρωτικούς ασθενείς σε ποσοστό > 30%.Αναλυτικότερα σε νοσηλευόμενους κιρρωτικούς ασθενείς η συχνότητα της ανέρχεται σε ποσοστό 10-30% και 3,5% σε ασθενείς που υποβάλλονται σε τακτικές παρακεντήσεις.
Ένα ποσοστό 10-30% των ασθενών τελικά θα καταλήξουν από τη λοίμωξη παρά τη μεγάλη πρόοδο που έχει επιτευχθεί στην αντιμετώπισή της,κυρίως λόγω των επιπλοκών όπως νεφρική ανεπάρκεια,αιμορραγία από το ΓΕΣ και προοδευτική εγκτάσταση ηπατικής ανεπάρκειας.
Για τους λόγους αυτούς κιρρωτικοί ασθενείς με ιστορικό επεισοδίου SBP θα πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για μεταμόσχευση ήπατος.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ:
Μετάθεση (translocation) εντερικής χλωρίδας στους μεσεντέριους λεμφαδένες,στη συστηματική κυκλοφορία και στο ασκιτικό υγρό

↓ αμυντική λειτουργία/↓ οψωνική δραστηριότητα/ενδοηπατικό shunting και ↓ βακτηριοκτόνο δραστηριότητα

Λοίμωξη

ΔΙΑΓΝΩΣΗ:
→Κλινική εικόνα:Οι κλινικές εκδηλώσεις ποικίλλουν ανάλογα με το στάδιο στο οποίο γίνεται η διάγνωση.
Αρκετοί ασθενείς έχουν συμπτώματα και σημεία ενδεικτικά περιτοναικής λοίμωξης αν και συχνά η λοίμωξη μπορεί να είναι ασυμπτωματική στα αρχικά στάδια.
Τα 2 τυπικότερα συμπτώματα είναι το κοιλιακό άλγος και ο πυρετός
Άλλα συμπτώματα και σημεία περιλαμβάνουν διαταραχές της γαστρεντερικής κινητικότητας (έμετοι, ειλεός,διάρροιες), ηπατική εγκεφαλοπάθεια, γαστρεντερική αιμορραγία, νεφρική δυσλειτουργία,σηπτικό shock και υποθερμία.
→Παρακέντηση ασκιτικού υγρού,
Διαγνωστική παρακέντηση θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς που εισάγονται στο νοσοκομείο με ασκίτη,καθώς επίσης και σε όλους τους ενδονοσοκομειακούς ασθενείς με ασκίτη που παρουσιάζουν κάποιο από τα ακόλουθα:
-κοιλιακό άλγος,εμέτους,διάρροιες,ειλεό ή αντανακλαστική ευαισθησία στην ψηλάφηση
-συστηματικά σημεία λοίμωξης,όπως πυρετός,λευκοκυττάρωση,λευκοπενία
-ηπατική εγκεφαλοπάθεια,διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας
• Αριθμός PMN > 250 κύτταρα/Μl θεωρείται διαγνωστικός SBP και αποτελεί σαφή ένδειξη έναρξης εμπειρικής αντιβιοτικής αγωγής.

Σε ασθενείς με αιμορραγικό ασκίτη θα πρέπει να αφαιρείται ένα πολυμορφοπύρηνο για κάθε 250 ερυθρά αιμοσφαίρια,ώστε να αξιολογείται σωστά το αποτέλεσμα.Η χρήση sticks ούρων ως ταχύτερη και φθηνότερη μέθοδος παρουσιάζει χαμηλή ευαισθησία και υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων.
• Σε υπόνοια SBP θα πρέπει πάντα να λαμβάνονται κ/α ασκιτικού υγρού όπως επίσης και κ/α αίματος

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
→Εμπειρική θεραπεία:έγκαιρη έναρξη μετά τη διάγνωση της SBP.
-κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς,κεφοταξίμη 2 gr x 2/24h ή κεφτριαξόνη 1gr/24h (καλύπτουν το 95% της μικροβιακής χλωρίδας συμπεριλαμβανομένων και των 3 πιο συχνών:E.Coli,Klebsiella pneumoniae,Streptococcal pneumoniae).
-αμοξυκιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ έχει συγκριθεί με την κεφοταξίμη με παρόμοια αποτελέσματα.
-επί δυσανεξίας-αλλεργίας στις β-λακτάμες εναλλακτικά χορηγείται αζτρεονάμη + βανκομυκίνη.
-αμινογλυκοσίδες θα πρέπει να αποφεύγονται.
-po χορήγηση οφλοξασίνης 400 mg x2/24h μπορεί να προταθεί ως εναλλακτική θεραπεία στους ασθενείς που δεν έχουν λάβει στο παρελθόν κινολόνες και δεν παρουσιάζουν σηπτικό shock,ηπατική εγκεφαλοπάθεια σταδίου 2-4,ειλεό,αιμορραγία από το ΓΕΣ ή κρεατινίνη > 3mg/dl.
-αν και οι περισσότερες κατευθυντήριες οδηγίες θεωρούν τις 5 ημέρες θεραπείας επαρκείς μια πιο ασφαλής προσέγγιση θα ήταν η συνέχιση της θεραπείας για 8 ημέρες.
→Χορήγηση αλβουμίνης:
Χορήγηση αλβουμίνης 1,5gr/kg ΣΒ μέσα σε 6h από τη διάγνωση της SBP, ακολουθούμενη από 1 gr/kg ΣΒ d3 σε συνδυασμό με την ΑΒ αγωγή στους ασθενείς με Cr > 1 mg/dl , Bil > 4 mg/dl και άζωτο ουρίας αίματος > 30 mg/dl.
→Follow up παρακέντηση:
Γενικά δεν απαιτείται στην πλειοψηφία των ασθενών.Εάν τα συμπτώματα,η ανάλυση του ασκιτικού υγρού,οι οργανισμοί που απομονώθηκαν ή η ανταπόκριση του ασθενούς είναι μη τυπικά τότε μία επαναληπτική παρακέντηση σε 48 h διενεργείται για να διαπιστωθεί η ανταπόκριση των PMN,να ληφθεί κ/α και να διαπιστωθεί η ύπαρξη ή μη δευτεροπαθούς μικροβιακής περιτονίτιδας.
→Προφύλαξη:
-ενδονοσοκομειακοί ασθενείς με αιμορραγία από το ΓΕΣ θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτικά iv ΑΒ αγωγή με κεφτριαξόνη για 7 ημέρες.
-ασθενείς μετά το 1ο επεισόδιο SBP θα πρέπει να λαμβάνουν μακροχρόνια αγωγή με po νορφλαξασίνη 400 mg/24h ή εναλλακτικά τριμεθοπρίμη/σουλφαμεθοξαζόλη (δευτερογενής πρόληψη).
-ασθενείς με κίρρωση και ασκίτη στους οποίους η πρωτείνη ασκιτικού υγρού < 1,5 gr/dl + α)Cr > 1,2 mg/dl , BUN ≥ 25 mg/dl , Na ≤ 130 mEq/lt ή β)Child score ≥ 9 και Bil ≥ 3 mg/dl → μακροχρόνια προφυλακτική θεραπεία με νορφλαξασίνη ή τριμεθοπρίμη / σουλφαμεθοξαζόλη (πρωτογενής προφύλαξη).
-καθημερινή χορήγηση ΑΒ ανώτερη από τη διακοπτόμενη

123212

*Διάκριση μεταξύ Αυτόματης και Δευτεροπαθούς Βακτηριακής Περιτονίτιδας:
PMN > 250 cells/〖mm〗^3, συνήθως x〖10〗^3
Απομόνωση διαφόρων παθογόνων ορανισμών,κυρίως εντερόκκοκοι και μύκητες
Glu ασκιτικού υγρού< 50 mg/dl
LDH ασκιτικού υγρού > ανώτερο όριο LDH ορού
Πρωτείνη ασκιτικού υγρού > 1gr/dl
CEA ασκιτικού υγρού > 5 ng/ml
ALP ασκιτικού υγρού >240 units/lt
Aπαιτείται έλεγχος με CT και χειρουργική αντιμετώπιση
Οι ασθενείς θα πρέπει να καλύπτονται και για αναερόβια μικρόβια

 

Γράφουν οι:

Σκόρδας Κωνσταντίνος, Γαστρεντερολόγος

Μπάρτζης Λεωνίδας, Γαστρεντερολόγος

Αφήστε μια απάντηση