ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΕΚΚΡΙΤΙΚΗΣ ΚΑΙ ΑΠΕΚΚΡΙΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΗΣ ΧΟΛΗΣ

0 443

[row][double_paragraph]

Στον Πίνακα 54-3 φαίνονται οι διαταραχές του μεταβολισμού των χολικών οξέων και περιγράφονται οι μεταβολές που προκαλούν οι διαταραχές αυτές στο ήπαρ και το έντερο.
Οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν απόφραξη της ροής της χολής σε μετα-σωληναριακό επίπεδο είναι:
• η απουσία των χοληδόχων πόρων (όπως συμβαίνει στην ατρησία των χοληφόρων),
• η απώλεια των χοληδόχων πόρων (όπως συμβαίνει στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση),
• η στένωση των χοληδόχων πόρων (όπως συμβαίνει στην πρωτοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα) ή
• η αληθής απόφραξη των χοληφόρων πόρων, (όπως συμβαίνει στη χοληδοχολιθίαση ή τον καρκίνο του παγκρέατος).

 

[/double_paragraph][double_paragraph]

pinakas xoli[/double_paragraph] [/row]

Όταν συμβεί αυτό, σημειώνεται ανεπαρκής έκκριση των χολικών οξέων στο λεπτό έντερο και τα συστατικά της χολής παραμένουν μέσα στο αποφραγμένο χοληφόρο δένδρο και στο ηπατοκύτταρο.

 
Ανεπαρκής έκκριση των χολικών οξέων στο έντερο υπάρχει επίσης όταν διακόπτεται ο εντεροηπατικός κύκλος των χολικών οξέων.
Κάτι τέτοιο συμβαίνει όταν γίνεται εξωτερική εκτροπή της χολής, π.χ. σε ασθενείς με σωλήνα Τ μετά από μεταμόσχευση ήπατος.

 
Ο εντεροηπατικός κύκλος των χολικών οξέων διαταράσσεται επίσης όταν έχει γίνει εκτομή του ειλεού και ως εκ τούτου διαταράσσεται η απορρόφησης τους. Ωστόσο, αντίθετα από ότι συμβαίνει στους ασθενείς με απόφραξη, οι ασθενείς με δυσαπορρόφηση δεν κατακρατούν τα συστατικά της χολής.

 
Η ανεπαρκής έκκριση των χολικών οξέων στο έντερο προκαλεί δυσαπορρόφηση των λιπών, επειδή τα προϊόντα της λιπόλυσης δε μπορούν να διαλυθούν σε μεικτά μικκύλια.
Ως αποτέλεσμα, τα λιπαρά οξέα απορροφώνται μόνο ως μονομερή και η περιορισμένη διαλυτότητα τους στην υδάτινη φάση έχει ως αποτέλεσμα μια μεγάλη μείωση της διάχυσης τους στην υδάτινη στιβάδα.

 
Έτσι, η απορρόφηση των λιπών γίνεται κατά μήκος όλου του λεπτού εντέρου. Το περιφερικό λεπτό έντερο παίζει το ρόλο ενός ανατομικού «ρεζερβουάρ» για την απορρόφηση των προϊόντων της λιπόλυσης. Ωστόσο, η όλη διαδικασία είναι ανεπαρκής για την πλήρη απορρόφηση των λιπών και το αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση στεατόρροιας. Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες δεν απορροφώνται καθόλου, επειδή η απορρόφηση τους απαιτεί τη δημιουργία μικκυλίων.

 
Στον ενήλικο που κάνει καθιστική ζωή, η μειωμένη ικανότητα απορρόφησης των λιπών μπορεί να μην έχει εμφανή κλινικά συμπτώματα.
Ωστόσο, στα παιδιά που βρίσκονται στην ανάπτυξη, η δυσαπορρόφηση των λιπών που προέρχεται από την ανεπάρκεια των χολικών οξέων, μπορεί να προκαλέσει διαταραχές της ανάπτυξης τους.
Οι καταστάσεις αυτές μπορούν να αντιμετωπιστούν με χορήγηση λιπαρών οξέων μέσης αλυσίδας (σε αντικατάσταση των τριγλυκεριδίων μεγάλης αλυσίδας), επειδή τα λιπαρά οξέα μέσης αλυσίδας δεν απαιτούν την ύπαρξη μικκυλίων για να απορροφηθούν, λόγω της μεγάλης διαλυτότητάς τους στην υδάτινη φάση. Οι λιποδιαλυτές βιταμίνες είτε δίνονται παρεντερικά, είτε χορηγούνται σε υδατοδιαλυτή μορφή.

 
Μια δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε λίπη αυξάνει τη συνολική ποσότητα των λιπών που απορροφώνται, αλλά συγχρόνως επιδεινώνει τη διάρροια. Αν είναι απαραίτητο, μπορεί να δοθεί και παρεντερική σίτιση.
Όπως προαναφέρθηκε, η απόφραξη της ροής της χολής σε μετάσωληναριακό επίπεδο προκαλεί «κατακράτηση» των συστατικών της χολής, το κυριότερο των οποίων είναι τα χολικά οξέα. Η παραμονή των χολικών οξέων μέσα στο ηπατοκύτταρο έχει ως αποτέλεσμα τη θείωση των διύδρόξυ-αμιδίων, τα οποία μαζί με τα (κυρίως) μη θειικά αμίδια επιστρέφουν στο πλάσμα. Η θείωση μπορεί ακόμα να γίνει στους νεφρούς. Τόσο τα θειικά, όσο και τα μη θειικά αμίδια των χολικών οξέων απεκκρίνονται σε μεγάλες ποσότητες στα ούρα.

 
Η νεφρική κάθαρση των θειικών αμιδίων είναι μεγάλη, επειδή δεν επαναρροφώνται από τα νεφρικά σωληνάρια. Το αποτέλεσμα είναι πως τα επίπεδα του πλάσματος των θειικών χολικών οξέων είναι αρκετά χαμηλά. Η σύνθεση των χολικών οξέων συνεχίζεται, αλλά με μειωμένο ρυθμό. Όταν υπάρχει πλήρης χολόσταση, η σύνθεση της χοληστερόλης μειώνεται. Η αποβολή της χοληστερόλης γίνεται με τη νεφρική κάθαρση θειικών και μη θειικών χολικών οξέων, που είναι αυξημένη.
Η παραμονή των χολικών οξέων προκαλεί απόπτωση ή νέκρωση των ηπατοκυττάρων, που οδηγεί σε ίνωση και πυλαία υπέρταση.

 
Η αύξηση των επιπέδων των χολικών οξέων του ορού αποτελεί έναν εξαιρετικά ειδικό και μέτρια ευαίσθητο δείκτη ηπατικής νόσου. Η μέτρηση των επιπέδων των χολικών οξέων παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες, λόγω της μεγάλης ποικιλίας των κυκλοφορούντων χολικών οξέων.
Οι τεχνικές μέτρησης που χρησιμοποιούνται είναι η χρωματογραφία αερίου, η φασματογραφία μάζας, ο προσδιορισμός συναγωνιστικής σύνδεσης και ο υπε-ρευαίσθητος ενζυματικός προσδιορισμός. Τα χολικά οξέα του ορού αυξάνονται στην περίπτωση πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης και στην περίπτωση της ανώ-μαλης πρόσληψης από το ηπατοκύτταρο ή της ηπατοκυτταρικής νέκρωσης, όταν τα χολικά οξέα επιστρέφουν από τα σωληνάρια στο πλάσμα των κολποειδών.

 

 

Ωστόσο, η μέτρηση των επιπέδων των χολικών οξέων του ορού δε χρησιμοποιείται στη διάγνωση της ηπατικής νόσου, επειδή οι συνήθεις ηπατικές δοκιμασίες (χο- λερυθρίνη, τρανσαμινάσες, αλκαλική φωσφατάση κ.τ.λ.) έχουν ικανοποιητική ειδικότητα και ευαισθησία. Οπότε, η μέτρηση των επιπέδων των χολικών οξέων του ορού είναι ένα πολύτιμο εργαλείο έρευνας, αλλά φαίνεται απίθανο να μπει στη φαρέτρα των καθημερινών ηπατικών δοκιμασιών. Στις συγγενείς διαταραχές της σύνθεσης των χολικών οξέων, μπορούμε να μετρήσουμε (με ειδικές τεχνικές φασματομετρίας μάζας) τα ανώμαλα χολικά οξέα που αποβάλλονται από τα ούρα.

 
Σε περίπτωση χολόστασης, η συζευγμένη χολερυθρίνη δεν αποβάλλεται και επιστρέφει στο πλάσμα. Ωστόσο, επιτυγχάνεται μια σταθερή κατάσταση, επειδή η συζευγμένη χολερυθρίνη δε συνδέεται με την αλβουμίνη το ίδιο σταθερά όπως η ασύζευκτη και, ως εκ τούτου, αυξάνεται η απέκκρισή της από τους νεφρούς.
Στη χολόσταση παρατηρείται ακόμα αύξηση των επιπέδων των φωσφολιπιδίων της χολής και της χοληστερόλης. Τα λιπίδια αυτά συσσωρεύονται σε πολυμοριακά συμπλέγματα και δε διηθούνται στο σπείραμα, ώστε να αποβληθούν με τα ούρα.

 
Η χολόσταση δημιουργεί κνησμό. Αν και η ένταση του κνησμού δεν είναι ανάλογη της συγκέντρωσης των χολικών οξέων στο πλάσμα ή το δέρμα, έχει βρεθεί ότι η απομάκρυνση των χολικών οξέων (και πιθανώς και άλλων συστατικών της χολής) με αιμοπροσρόφηση μειώνει τον κνησμό. Επιπρόσθετα, η χορήγηση χολικών οξέων σε ασθενείς με χολόσταση μειώνει τον κνησμό. Φαίνεται λοιπόν πιθανό ότι η στάση των χολικών οξέων συνεισφέρει, άμεσα ή έμμεσα, στον κνησμό της χολοστατικής νόσου.
Σε μερικούς ασθενείς με παρατεταμένη απόφραξη των χοληφόρων, η έκκριση χολής πλούσιας σε διττανθρακικά, μπορεί να προκαλέσει ανακούφιση από την απόφραξη. Η χορήγηση σωματοστατίνης μειώνει τη ροή της χολής.

 
Στα αρχικά στάδια της χολοστατικής νόσου, η έκκριση των χολικών οξέων παραμένει (σχετικά) ανεπηρέαστη, παρά τα αυξημένα επίπεδα των χολικών οξέων στο πλάσμα και (πιθανότατα) στο ηπατοκύτταρο. Σε αυτή την περίπτωση ο εντεροηπατικός κύκλος φαίνεται πως «δυσλειτουργεί», αφού συνεισφέρει στη συσσώρευση των χολικών οξέων στο σώμα. Για να αποφευχθεί αυτό το φαινόμενο, έχουν επιχειρηθεί διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, όπως η μερική εκτροπή της χολής, ακόμα και η ειλεϊκή παράκαμψη. Παρόλο που η κλινική εμπειρία είναι περιορισμένη, φαίνεται ότι ο έντονος κνησμός μπορεί να αντιμετωπιστεί ικανοποιητικά με αυτές τις επεμβάσεις. Η συσσώρευση των χολικών οξέων μπορεί να αντιμετωπιστεί και φαρμακευτικά, όπως αναλύεται παρακάτω.

 
Όταν οι σωληναριακοί μεταφορείς των χολικών οξέων δεν επαρκούν για τη μεταφορά τους ή όταν δεν υπάρχουν σωληναριακοί μεταφορείς, τότε υπάρχει προ- σωληναριακή χολοστατική ηπατική νόσος. Σε μια σπανιότατη συγγενή ανωμαλία της σύνθεσης των χολικών οξέων, υπάρχει έλλειψη του ενζύμου που καταλύει την αναγωγή της 3-ακέτονο-ομάδος σε 3αΟΗ ομάδα.
Τα τοξικά 3-ακέτονο-χολικά οξέα που παράγονται, συσσωρεύονται στο ηπατοκύτταρο, επειδή δε μπορούν να μεταφερθούν από τους σωληναριακούς μεταφορείς και επειδή καταργείται ο μηχανισμός αρνητικής ανατροφοδότησης των πρωτογενών χολικών οξέων.

 

 

Η χορήγηση χολικών οξέων παρεμβαίνει στο φαύλο κύκλο και είναι σωτήρια για τη ζωή του ασθενούς. Στο σύνδρομο Bylers’ φαίνεται ότι οι σωληναριακοί μεταφορείς των χολικών οξέων είναι ελαττωματικοί ή απουσιάζουν, αφού η βιοσύνθεση των χολικών οξέων δε διαταράσσεται.

 

Αφήστε μια απάντηση