ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

0 628

ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

 

EIΣΑΓΩΓΗ /ΟΡΙΣΜΟΣ :

 

Ο όρος δυσκοιλιότητα υποδηλώνει ομάδα συμπτωμάτων τα οποία τα οποία έχουν σχέση με τις δύο κύριες λειτουργίες της κενώσεως του εντέρου , δηλαδή την προωθητική λειτουργία και το μηχανισμό της αφόδευσης.
Ως δυσκοιλιότητα ορίζεται είτε η μείωση της συχνότητας της αφόδευσης → < 3/ εβδομάδα που μπορεί να φθάσει εώς και την απουσία έπειξης για αφόδευση, είτε η δυσκολία στην αφόδευση η οποία μπορεί να εκφράζεται ως αποβολή σκληρών (αφυδατωμένων) κοπράνων, έντονη προσπάθεια αφόδευσης (straining), αίσθημα ατελούς κένωσης, ανεπιτυχής προσπάθεια αφόδευσης, πρωκταλγία κατά την κένωση ή δακτυλική υποβοήθηση της κένωσης.
Η δυσκοιλότητα διακρίνεται στις ακόλουθες κατηγορίες :
-Ιδιοπαθής/Λειτουργική δυσκοιλιότητα
-Δευτεροπαθής δυσκοιλιότητα
Διαγνωστικά κριτήρια Ρώμης III για τη διάγνωση της λειτουργικής δυσκοιλιότητας :
• Έναρξη συμπτωμάτων τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση
• Παρουσία συμπτωμάτων για τουλάχιστον 3 μήνες
• Απουσία διαγνωστικών κριτηρίων IBS
• Υδαρείς κενώσεις σπάνια, χωρίς τη χρήση καθαρτικών
 Συμπτώματα :
-Έντονη προσπάθεια αφόδευσης
-Σκληρά κόπρανα
-Αίσθημα ατελούς κένωσης
-Δακτυλική υποβοήθηση της αφόδευσης
-Αίσθημα απόφραξης στην περιοχή του ορθού / πρωκτού
-Περισσότερες από 3 κενώσεις / εβδομάδα

 

 

ΑΙΤΙΑ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ :
Α) Λειτουργική δυσκοιλιότητα,
-Δυσκοιλιότητα φυσιολογικής διάβασης (transit) : ατελής κένωση, πόνος μπορεί να είναι παρών αλλά δεν είναι το κύριο σύμπτωμα.
-Δυσκοιλιότητα βραδείας διάβασης : Όχι συχνά κόπρανα ( ≤ 1 / εβδομάδα ) , απουσία έπειξης για αφόδευση , πτωχή ανταπόκριση σε ίνες/καθαρτικά , γενικά συμπτώματα όπως αδυναμία-καταβολή , συχνότερη σε νέες γυναίκες.
-Δυσλειτουργία της αφόδευσης (δυσσυνέργεια του πυελικού εδάφους, πρωκτισμός, sd καθόδου του περινέου): Έντονη προσπάθεια αφόδευσης, Ατελής κένωση , Δακτυλική υποβοήθηση .
Kριτήρια Ρώμης III για τις λειτουργικές διαταραχές της αφόδευσης:
-Εκπλήρωση κριτηρίων λειτουργικής δυσκοιλιότητας.
-Κατά τη διάρκεια επαναλαμβανόμενων προσπαθειών για αφόδευση , τουλάχιστον 2 από τα παρακάτω:
a) απόδειξη επηρεασμένης αφόδευσης τεκμηριωμένης με δοκιμασία εξώθησης μπαλονιού.
b) μη ικανοποιητική σύσπαση των μυών του πυελικού εδάφους ή < 20% χαλάρωση της βασικής πίεσης ηρεμίας του σφιγκτήρα σε μανομετρία ή ηλεκτρομυογράφημα.
c) ανεπαρκή προωθητικά κύματα σε μανομετρία.
Τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται για τους προηγούμενους 3 μήνες και η έναρξη τους να είναι τουλάχιστον 6 μήνες πριν τη διάγνωση.
Β) Δευτεροπαθής δυσκοιλιότητα,
-Μηχανική απόφραξη : Πρωκτική στένωση , Κολοορθικός καρκίνος , Πίεση εκ των έξω , Ορθοκήλη/Σιγμοειδοκήλη , Μετακτινική στένωση , Εκκολπώματα
-Φάρμακα : Αντιόξινα (σκευάσματα αλουμινίου) , Αναλγητικά , Αντιχολινεργικά , Οπιούχα , Αντικαταθλιπτικά , Ανταγωνιστές Ca , Aναστολείς ΜΑΟ
-Μεταβολικές / Ενδοκρινολογικές διαταραχές : ΣΔ , Υποθυρεοειδισμός , Υπερασβεστιαιμία , Υποκαλιαιμία , Πορφυρία
-Νευρολογικές διαταραχές : ν.Parkinson , Σκλήρυνση κατά πλάκας , Βλάβες νωτιαίου μυελού , Νοσήματα του εγκεφαλικού στελέχους ,Chagas’ disease
-Κύηση
-Ενδομητρίωση
-Χρ. Εντερική ψευδοαπόφραξη , Συγγενές μεγάκολο
-Ψυχογενής : Κατάθλιψη , Νευρογενής ανορεξία , Εκούσια αναστολή του αντανακλαστικού της αφόδευσης
-Διαιτητικές συνήθειες : δίαιτα πτωχή σε υπόλλειμμα
-Ιατρογενής : προηγηθείσες επεμβάσεις

 

 

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ :
-Μεγάλη ηλικία
-Γυναίκες
-Μη λευκή φυλή
-Χαμηλό κοινωνικοοικονομικό επίπεδο
-Χαμηλό μορφωτικό επίπεδο
-Περιορισμένη δραστηριότητα
-Χρήση φαρμάκων
ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ :
Ο περισταλτισμός του παχέος εντέρου επιτυγχάνεται με τη λειτουργία του εντερικού νευρικού συστήματος στο οποίο κυρίαρχο ρόλο διαδραματίζουν τα διάμεσα κύτταρα του Cajal με τη μεσολάβηση της σεροτονίνης ως κύριου νευροδιαβιβαστή η οποία εκκρίνεται από τα εντεροχρωμαφινικά κύτταρα
Η λειτουργία του εντερικού νευρικού συστήματος τροποποιείται από το ΚΝΣ μέσω παρασυμπαθητικών και συμπαθητικών οδών
Οι περισταλτικές κινήσεις διακρίνονται σε :
a) Μη προωθητικές = τονικές συσπάσεις που καταλαμβάνουν βραχύ τμήμα του εντέρου και επιβραδύνουν την προώθηση του εντρικού περιεχομένου,
b) Προωθητικές = τονικές , ρυθμικές , εκτεταμένες συσπάσεις που προωθούν το εντερικό περιεχόμενο . Μπορεί να είναι είτε ήπιες είτε μαζικές με τις τελευταίες να επέρχονται 3-6 φορές την ημέρα , ιδιαίτερα κατά την έγερση και μετά τα κύρια γεύματα και προωθούν τα κόπρανα προς το σιγμοειδές και το ορθό
Ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου κυμαίνεται μεταξύ 30-160 h
Ο πλέον σημαντικός παράγοντας που καθορίζει τον χρόνο διάβασης είναι ο όγκος των κοπράνων
Ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου είναι παρατεταμένος στο 25% των ατόμων με δυσκοιλιότητα . Έχει δειχθεί ότι υπάρχουν άτομα με παρατεταμένη διάβαση του ΔΕ κόλου ( κυρίως σε νοσήματα ΚΝΣ ) και άτομα με παρατεταμένη διάβαση του ΑΡ κόλου ( κυρίως άτομα με επώδυνα σύνδρομα του πρωκτού πχ ραγάδα ) που εκούσια αναστέλλουν την κένωση για να μην πονέσουν
Αντανακλαστικό της αφόδευσης : Απαιτείται η συνδυασμένη λειτουργία των μυών που βρίσκονται στα τελευταία 4-5 εκατοστά του ορθοπρωκτικού σωλήνα = έσω και έξω σφιγκτήρας , ηβοορθικός μυς και ανελκτήρας του πρωκτού . Ο τόνος ηρεμίας του ηβοορθικού μυός δημιουργεί κάμψη σε ορθή γωνία στον άξονα ορθού-πρωκτού → βαλβίδα που αποφράσσει τον πρωκτικό σωλήνα . Κατά τη φάση της αφόδευσης ο μυς χαλάται ώστε η γωνία γίνεται αμβλεία → σχετικός ευθειασμός του άξονα ορθού-πρωκτού
Η λειτουργία της αφόδευσης συντελείται κατά φάσεις :
1η φάση, το ορθό αρχίζει να γεμίζει με περιεχόμενο → αντανακλαστική σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μυός και χάλαση του έσω σφιγκτήρα. Το αντανακλαστικό αυτό = ορθοπρωκτικό ανσταλτικό αντανακλαστικό , λειτουργεί πριν γίνει αντιληπτό το αισθημα διατάσεως του ορθού ( απαιτείται κάλυψη του 25% του αυλού του ορθού) και αποσκοπεί στην ταυτοποίηση του εντερικού περιεχομένου από τις σωματικές αισθητικές απολήξεις του πρωκτικού σωλήνα . Στη φάση αυτή το άτομο έχει ήπιο αίσθημα έπειξης για αφόδευση που μπορεί να ανασταλεί εκούσια με σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μυός
2η φάση, το ορθό γεμίζει προοδευτικά με κόπρανα και διατείνεται → χάλαση του έσω σφιγκτήρα και αντανακλαστική μείωση της τονικής σύσπασης του ηβοορθικού μυός . Στο στάδιο αυτό η έπειξη για αφόδευση είναι επιτακτική και ειδικά όταν το περιεχόμενο είναι 200-300 ml
Η τελική φάση της αφόδευσης επιτελείται με πλήρη χάλαση έσω σφιγκτήρα , του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μυός ώστε να ευθειασθεί ο ορθοπρωκτικός άξονας . Η παράλληλη εκούσια αύξηση της ενδοκοιλιακής πιέσεως με τη σύσπαση των κοιλιακών μυών και του διαφράγματος και τελικά τη σύσπαση του ανελκτήρα του πρωκτού και του ιδίως μυικού χιτώνα του ορθού → εξώθηση κοπράνων.

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑΣ :
→Ιστορικό : χρόνος έναρξης της δυσκοιλιότητας (βρεφική ηλικία , πρόσφατη έναρξη), παρουσία τεινεσμού , αίσθημα ατελούς αφόδευσης , απώλεια αίματος με τα κόπρανα , κωλικοειδή άλγη ,απώλεια βάρους , ιστορικό κολεκτομής , ιστορικό Α/Θ , αμηνόρροια , χειρουρικές επεμβάσεις στον πρωκτό , λήψη φαρμάκων
→ΑΕ,
– Γενική επισκόπηση → μυξοιδηματικό προσωπείο , βραδυψυχισμός , συμπτώματα ν. Parkinson , ασκίτης , προπέτεια της υποομφάλιας χώρας
– Επισκόπηση περινέου και πρωκτού σε ηρεμία και σε φάση εκούσιας αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης → αιμορροίδες , παραμόρφωση του δακτυλίου , ατροφία των γλουτών , κάθοδος του πυελικού εδάφους , προβολή ορθοκήλης δια του αιδίου
-Νευρολογική εξέταση
-Δακτυλική εξέταση → Επώδυνη δακτυλική εξέταση σε θρομβωμένες αιμορροίδες , ραγάδα , περιπρωκτικό απόστημα ,καρκίνο του πρωκτού
→Διαγνωστικές δοκιμασίες,
-Δοκιμασίες αποκλεισμού συστηματικής νόσου : γεν αίματος , βιοχημικός έλεγχος, ΤΚΕ , θυρεοειδική λειτουργία
– Δοκιμασίες αποκλεισμού οργανικής νόσου του εντέρου : ασθενείς >50 ετών → colon , έλεγχος βατότητας με Barium ή CT colonography . Aσθενείς < 50 ετών χωρίς alarm symptoms και (+) οικογενειακό ιστορικό ΚΠΕ → σιγμοειδοσκόπηση
-Δοκιμασίες μέτρησης χρόνου διάβασης (colonic transit time)
a) χορήγηση κάψουλας που περιλαμβάνει ακτινοσκιερούς δείκτες →120 h μετά διενεργείται α/α κοιλίας και μετρούνται οι δείκτες που έχουν παραμείνει στο έντερο. Κατακράτηση >20% των δεικτών → είναι ένδειξη παρατεταμένου colonic transit time
b)Ασύρματη καψουλα (wireless motility capsule)
-Δοκιμασίες αξιολόγησης της φυσιολογίας της αφόδευσης
a) αφοδευόγραμμα , συνίσταται στη βιντεοακτινοσκόπηση της κένωσης του ορθού μετά από διορθική χορήγηση barium. Ανιχνεύονται διαταραχές όπως κυστεο-ορθοκήλη , εγκολεασμός και δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους
b) δοκιμασία εξώθησης μπαλονιού , όταν το ορθό διατείνεται με μπαλόνι ο εσω σφιφκτήρας χαλαρώνει . Η αδυναμία αποβολής μπαλονιού με 50 ml από το ορθό στην τουαλέτα μετά από 2΄υποδηλώνει διαταραχή αφόδευσης
c) μανομετρία , δίνει πληροφορίες για τη δυσλειτουργία των μυών του πυελικού εδάφους και κυρίως το ορθοπρωκτικό ανασταλτικό αντανακλαστικό που συνίσταται στη χάλαση του έσω σφιγκτήρα μετά από απότομο φούσκωμα και ξεφούσκωμα μπαλονιού στο ορθό για τη νόσο Hirschprung
d) ηλεκτρομυογραφία
ΘΕΡΑΠΕΙΑ :
→Γενικά μέτρα,
-αλλαγή τρόπου ζωής ( σταθερή ώρα για τουαλέτα , φυσική δραστηριότητα , αποφυγή φαρμάκων που προκαλούν δυσκοιλιότητα)
-αποφυγή stress, ψυχολογική βοήθεια
-επαρκής πρόληψη υγρών
-σταδιακή αύξηση της πρόσληψης φυτικών ινών ( ψωμί ολικής αλέσεως , φρούτα , λαχανικά ) εώς και 20-25 gr/24h σε ήπιες –μέτριες περιπτώσεις δυσκοιλιότητας που οφείλεται σε slow colonic transit κυρίως
→Φαρμακευτική αγωγή,
-Συνθετικές φυτικές ίνες ( methylcellulose , Psyllium )
-Ωσμωτικά καθαρτικά:
a)ιόντα μαγνησίου , φωσφόρου , θειικού οξέος → μερικώς απορροφούμενα από τον εντερικό σωλήνα → δημιουργία ενδοαυλικού υπερωσμωτικού περιβάλλοντος
Σε ήπια δυσκοιλιότητα το υδροξείδιο του Mg είναι ασφαλές και αποτελεσματικό καθαρτικό.Το θειικό Mg αποτελεί πιο ισχυρό καθαρτικό και ενέχει κίνδυνο υπερMg, νεφρικής ανεπάρκειας , παραλυτικού ειλεού και κώματος σε ακραίες ηλικίες -νεφροπαθείς . Σκευάσματα θεικού Na (fleet phosphο soda) απαγορεύθηκαν στις ΗΠΑ λόγω υπερφωσφαταιμίας σε νεφροπαθείς
b)λακτουλόζη = μη απορροφήσιμος συνθετικός δισακχαρίτης αποτελούμενος από γαλακτόζη και φρουκτόζη ενωμένες με δεσμό ανθεκτικό στη λακτάση → δεν απορροφάται από το λεπτό έντερο → παχύ έντερο →ζύμωση → λιπαρά οξέα βραχείας αλύσου , Η2 και CO2 → μείωση pH κοπράνων .Συνιστώμενη δόση 15-30 ml ημερησίως με έναρξη δράσης σε 2-3 ημέρες
c)σορβιτόλη , 20 gr μερησίως έχει την ίδια αποτελεσματικότητα με τη λακτουλόση
d)polyethylene glycol – PEG = ισοωσμωτικό καθαρτικό το οποίο δε μεταβολίζεται από την εντερική χλωρίδα , ενώνεται με τα μόρια Η20 και αυξάνει την ενδοαυλική κατακράτηση Η20 → αύξηση όγκου κοπράνων
-Διεγερτικά καθαρτικά (stimulant) , αυξάνουν την εντερική κινητικότητα και έκκριση. Έχουν ταχεία έναρξη δράσης και γενικά είναι καλά ανεκτά στις σωστές δόσεις :
a)ανθρακινόνες (σένα , αλόη) , δεν απορροφούνται από το λεπτό έντερο και περνούν αυτούσιες στο κόλον όπου και υδρολύονται από τις εντερικές βακτηριακές γλυκονιδάσες σε ενεργά μόρια → αυξάνουν την μεταφορά ηλεκτρολυτών στον αυλό του παχέος εντέρου → διέγερση του μυεντερικού πλέγματος και αύξηση της εντερικής κινητικότητας. Προκαλούν απόπτωση των επιθηλιακών κυττάρων τα οποία εν συνεχεία φαγοκυττώνονται από τα μακροφάγα και εμφανίζονται ως εναποθέσεις λιποφουσκίνης =pseudomelanosis coli
b)καστορέλαιο , υδρολύεται στο λεπτό έντερο από τη λιπάση → αναστέλει την απορρόφηση ύδατος και διεγείρει την εντερική κινητικότητα καταστρέφοντας τα βλεννογονικά κύτταρα και διεγείροντας νευρουποδοχείς
c)παράγωγα διφαινυλμεθανίου , έχουν παρόμοιο τρόπο δράσης με τις ανθρακινόνες
-Υποκλυσμοί και Υπόθετα , προκαλούν σύσπαση και κένωση είτε λόγω της αύξησης της πίεσης στο ορθό εξαιτίας διαστολής είτε λόγω ΄΄λίπανσης ΄΄ σκληρών κοπράνων.
-Προκινητικοί παράγοντες : 5-HT4 αγωνιστές με πιθανή δράση στη χρόνια δυσκοιλιότητα.
-Περιφερικοί οπιοειδείς ανταγωνιστές.
→Άλλες μορφές θεραπείας,
-Defecation training –εκπαίδευση για το πως να αφοδεύουμε.
-Anorectal biofeedback , πρωκτοορθική βιοανάδραση.

 

 

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση