ΔΥΣΦΑΓΙΑ

0 817

ΔΥΣΦΑΓΙΑ

 

ΟΡΙΣΜΟΣ : Αίσθημα στάσεως του βλωμού κατά μήκος του οισοφάγου μετά την έναρξη της κατάποσης.
Πρέπει να διακρίνεται από τη δυσκαταποσία ή τη ΄΄φαρυγγική δυσφαγία΄΄ κατά την οποία ο ασθενής παρουσιάζει δυσκολία μεταφοράς του βλωμού από το στόμα στο φάρυγγα και από εκεί στον οισοφάγο , δηλαδή παρουσιάζει δυσχέρεια στην έναρξη της καταποτικής κίνησης.Ο όρος δυσκαταποσία τείνει να αντικατασταθεί από τον όρο φαρυγγική ή στοματοφαρυγγική δυσφαγία.
Επίσης πρέπει να διακρίνεται από την ΄΄οδυνοφαγία΄΄ η οποία σημαίνει πόνος κατά την κατάποση που μπορεί να εκδηλώνεται με τραχηλικό , οπισθοστερνικό , ή θωρακικό διαξιφιστικό άλγος ακόμη και με την κατάποση σιέλου.

Συχνότερες αιτίες είναι οι λοιμώδεις οισοφαγίτιδες από μύκητες ιούς και βακτήρια σε ανοσοκατεσταλμένους κυρίως ασθενείς , το ιδιοπαθές έλκος του οισοφάγου σε ασθενείς με HIV , η οισοφαγίτιδα από δισκία ( ΜΣΑΦ (41%), οι τετρακυκλινες (22%), τα δισκία χλωριούχου καλίου (10%), alendronate (9%) και διάφορα άλλα (18%) ), η μετακτινική οισοφαγίτιδα και σπανιότερα η ΓΟΠΝ. Προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου για οισοφαγικές βλάβες από φάρμακα είναι η μεγάλη ηλικία, το γυναικείο φύλο, η ύπαρξη διαβήτη και στεφανιαίας νόσου .
Επίσης πρέπει να διακρίνεται από το ΄΄φαρυγγικό κόμβο΄΄ ο οποίος είναι υποκειμενικό αίσθημα κόμπου ή ξένου σώματος στο λαιμό που δεν σχετίζεται με την κατάποση και συνιστά λειτουργική διαταραχή.

 
ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΤΑΠΟΣΗΣ : 3 στάδια
-Στοματικό στάδιο,ελέγχεται από τη βούληση και από αντανακλαστικά του μυελού.Περιλαμβάνει τη μάσηση και την ανάμειξη της τροφής με το σίελο , ώστε να σχηματισθεί ο βλωμός και τη μεταφορά του βλωμού από τη στοματική κοιλότητα στο φάρυγγα.Η διαδικασία αυτή διαταράσσεται σε νευρολογικές παθήσεις και νοσήματα των γραμμωτών μυικών ινών.
-Φαρυγγικό στάδιο,ελέγχεται από τις ασθητικές ίνες της V , X και XI εγκεφαλικής συζυγίας και από τις κινητικές ίνες της V , VII , X και XII εγκεφαλικής συζυγίας.
Ανύψωση μαλακής υπερώας προς τα άνω και πίσω → απόφραξη ρινοφάρυγγα και επιπωματισμός από την επιγλωττίδα του φαρυγγικού στομίου του λάρυγγα → ανύψωση του λάρυγγα προς τα άνω και εμπρός και χάλαση του ανώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα → προώθηση βλωμού στον οισοφάγο
-Οισοφαγικό στάδιο, επιτυγχάνεται με τις πρωτογενείς περισταλτικές κινήσεις του οισοφάγου και τη χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα.Ελέγχεται από τα πνευμονογαστρικά νεύρα και το μυεντερικό πλέγμα του Auerbach.
Mε την κατάποση του βλωμού αρχίζει το πρωτογενές περισταλτικό κύμα από τους γραμμωτούς μύες που αποτελούν την μυική στοιβάδα στο άνω ½ του οισοφάγου → εξαπλώνεται στους λείους μύες του κατώτερου οισοφάγου → παροδική χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα →ελεύθερη δίοδος της τροφής στον στόμαχο
Μπορεί να παρατηρηθούν και δευτερογενή περισταλτικά κύματα που αρχίζουν σε οποιοδήποτε τμήμα του οισοφάγου σε απάντηση τοπικών ενδοαυλικών ερεθισμάτων και τα οποία αποσκοπύν στην πλήρη κένωση του οισοφάγου.

 
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ :
Α)Στοματοφαρυγγικής δυσφαγίας
• ΑΕΕ με εντόπιση στο στέλεχος
• Όγκοι εγκεφαλικού στελέχους
• Ν. Parkinson
• Πολυομυελίτιδα
• Σκλήρυνση κατά πλάκας
• Πλάγια μυατροφική σκλήρυνση
• Μετακτινικές βλάβες
• Νεοπλάσματα φάρυγγα/θυρεοειδούς
• Sd PLUMMER-VINSON
• Εκκόλπωμα Zenker
• Φλεγμονές / Απόστημα / Ξένο σώμα
• Τραχηλική λεμφαδενοπάθεια
Β)Οισοφαγικής δυσφαγίας
-Μηχανική απόφραξη
• Πεπτική στένωση
• Καρκίνος οισοφάγου / καρδιακής μοίρας στομάχου
• Καλοήθη νεοπλάσματα οισοφάγου
• Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
• Ουλώδης ρίκνωση
• Εξωαυλική πίεση ή διήθηση του τοιχώματος
• Ξένο σώμα
-Κινητικές διαταραχές
• Αχαλασία
• Διάχυτος οισοφαγικός σπασμός
• Οισοφάγος ΄΄καρυοθραύστης΄΄
• Sd Crest
• Υπερτονικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας
• Βαριά πεπτική οισοφαγίτιδα / Λοιμώδης οισοφαγίτιδα

*συχνότερες αιτίες δυσφαγίας είναι ο καρκίνος του οισοφάγου και η πεπτική στένωση.
**η φαρυγγική δυσφαγία είναι συχνό συμπτωμα σε ηλικιωμένους ασθενείς μετά από ΑΕΕ και στη ν.Parkinson.
***σε νέους ασθενείς οι κινητικές διαταραχές είναι συχνότερα αίτια δυσφαγίας και σε περιπτώσεις ενσφήνωσης βλωμού πρέπει να διερευνάται η πιθανότητα ηωσινοφιλικής οισοφαγίτιδας ενώ σε περιπτώσεις δυσφαγίας σε στερεά και υγρά η πιθανότητα αχαλασίας.

 
ΚΛΙΝΙΚΗ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ :
-Στοματοφαρυγγική δυσφαγία,
Επαναλαμβανόμενες προσπάθειας κατάποσης , τραχειοβρογχικές εισροφήσεις, δυσφωνία , βράγχος φωνής , παλινδρόμηση τροφής στο ρινοφάρυγγα.
-Οισοφαγική δυσφαγία,
Αίσθημα απόφραξης , δε συνοδεύεται από τραχειοβρογχική εισρόφηση συνήθως ,ο ασθενής συχνά καταφέρνει να προωθήσει τον βλωμό με επανειλημένες καταπόσεις ύδατος ενώ σε περίπτωση ενσφήνωσης παρουσιάζει αναγωγές σιέλου.Συνήθως μεσολαβεί ένας λανθάνων χρόνος από τη στιγμή της κατάποσης εώς την εμφάνιση του αισθήματος.Κατά κανόνα δεν υπάρχει αντιστοιχία του επιπέδου απόφραξης με το σημείο που δείχνει ο ασθενής.

 
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΣ ΑΛΓΟΡΙΘΜΟΣ /ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ :
Τύπος δυσφαγίας
Στοματοφαρυγγική → videofluoroscopy με κατάποση βαρίου :
→μη φυσιολογική → νευρολογική , ΩΡΛ εξέταση προς ανεύρεση του αιτίου
→φυσιολογική → διερεύνηση άλλων αιτιών συμπεριλαμβανομένης και της οισοφαγικής δυσφαγίας
Oισοφαγική → τύπος δυσφαγίας :
στα στερεά μόνο
→ χαρακτήρας → προοδευτικός → χωρίς απώλεια βάρους → πεπτική στένωση , εκκόλπωμα ,καυστική στένωση
→ χαρακτήρας → προοδευτικός → με απώλεια βάρους ,ηλικία > 50 έτη → καρκίνος
→ χαρακτήρας → διαλείπων → ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα
σε στερεά και υγρά
→ χαρακτήρας → προοδευτικός → αχαλασία , σκληρόδερμα ,Chagas disease
→ χαρακτήρας → διαλείπων → λιγότερο ειδικές κινητικές διαταραχές ((διάχυτος οισοφαγικός σπασμός , οισοφάγος ΄΄καρυοθραύστης΄΄ κ.α).

 
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ/ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ :
-γεν αίματος
-ηπατική βιοχημεία (ηπατικές μεταστάσεις), ALB (↓σε παρατεταμένο υποσιτισμό), CPK(φλεγμονώδης μυοπάθεια)
-θυρεοειδικός έλεγχος
a)σε περιπτώσεις φαρυγγικής δυσφαγίας : βιντεοακτινοσκόπηση με κατάποση βαρίου , διαρινική φαρυγγοσκόπηση και λαρυγγοσκόπηση για τη διάγνωση ανατομικών ανωμαλιών
b)σε περιπτώσεις οισοφαγικής δυσφαγίας :
-α/α θώρακα : διόγκωση πυλών πνεύμονα συμβατή με CA , διεύρυνση μεσοθωρακίου συμβατή με μεγάλη διάταση του οισοφάγου σε ασθενείς με αχαλασία
-α/α οισοφάγου-στομάχου με κατάποση βαρίου : απεικονίζει το λεπτό ινομεμβρανώδη δακτύλιο Schatzki στον κατώτερο οισοφάγο , τη συγκεντρική βραχεία πεπτική στένωση , την έκκεντρη ανώμαλη επιμήκη νεοπλασματική στένωση , προστενωτική διάταση , διάταση του οισοφάγου χωρίς περισταλτισμό η οποία καταλήγει σε ομαλή και βραχεία στένωση στην γαστροοισοφαγική συμβολή με ελλείμματα πλήρωσης που οφείλονται στην παρουσία τροφών σε περιπτώσεις αχαλασίας
-ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού με λήψη βιοψιών αποτελεί το gold standard για την τεκμηρίωση της διάγνωσης
-μανομετρία του οισοφάγου , απαραίτητη για τη διάγνωση των κινητικών διαταραχών : κατάργηση του φυσιολογικού περισταλτικού κύματος του οισοφάγου και αυξημένος τόνος του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα σε περιπτώσεις αχαλασίας , σύγχρονη παρουσία σπαστικών μη προωθητικών κυμάτων σε περιπτώσεις διάχυτου οσοφαγικού σπασμού , απώλεια του τόνου του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα με συνοδό απουσία περισταλτικών κυμάτων στον κατώτερο οισοφάγο σε περιπτώσεις σκληροδέρματος , φυσιολογικός περισταλτισμός αλλά καταγραφή περοδικών κυμάτων αυξημένης πίεσης στον κατώτερο οισοφάγο σε περιπτώσεις οισοφάγου ΄΄καρυοθραύστη΄΄
-24ωρη ενδοαυλική εμπεδησιομετρία (impedance) , βασίζεται στις μεταβολές της ηλεκτρικής αντίστασης (impedance) από την παρουσία του βλωμού στον αυλό και παρέχει πληροφορίες για τη φυσιολογική ή μη δίοδο του βλωμού
-CT / MRI / EUS σε περιπτώσεις νεοπλασμάτων , λεμφαδενικών διογκώσεων , σταδιοποίησης καρκίνου του οισοφάγου.

Χαρακτηριστικά της δυσφαγίας των Κινητικών Διαταραχών του Οισοφάγου (ΚΔΟ):
Όπως και τα άλλα συμπτώματα των ΚΔΟ έτσι και η δυσφαγία, τουλάχιστον κατά την έναρξή της, είναι κατά κανόνα διαλείπουσα, ενώ σε μερικές περιπτώσεις γίνεται αντιληπτή μόνον στην αρχή του γεύματος, το οποίο οι ασθενείς τελικά ολοκληρώνουν χωρίς πρόβλημα. Βραδεία προοδευτική επιδείνωση και τελικά εγκατάσταση μόνιμης καθημερινής δυσφαγίας είναι χαρακτηριστική στην ΑΧ. Η δυσφαγία αφορά τόσο στα στερεά όσο και τα υγρά. Η δυσφαγία στα υγρά αξιολογείται όταν υπάρχει στην λήψη υγρών ανεξάρτητα από την λήψη στερεού γεύματος. Η λήψη ύδατος κατά κανόνα βοηθά την προώθηση των στερεών και λιγότερο συχνά οδηγεί σε άμεση αναγωγή. Οι ασθενείς, όταν δεν βοηθά η λήψη ύδατος, επινοούν διάφορους τρόπους προώθησης της τροφής, όπως η ανύψωση των ώμων, ο χειρισμός Valsalva, η λήψη οινοπνευματωδών πριν την έναρξη του γεύματος, η λήψη αεριούχων κλπ. Πολλοί ασθενείς έχουν μικρότερο πρόβλημα όταν τρώνε αργά και προσεκτικά. Τα επεισόδια ενσφήνωσης βλωμών, συνήθως κρέατος είναι σχετικά σπάνια στους ασθενείς με ΚΔΟ.

Χαρακτηριστικά της δυσφαγίας των καλοήθων οργανικών στενώσεων :
Η δυσφαγία μπορεί να είναι διαλείπουσα (όπως στις περιπτώσεις δακτυλίων) ή βραδέως επιδεινούμενη (όπως στις περιπτώσεις πεπτικής στένωσης). Η δυσφαγία αφορά μόνον τα στερεά. Δεν υπάρχει δυσφαγία στα υγρά όταν λαμβάνονται ανεξάρτητα από την λήψη στερεού γεύματος. Η λήψη ύδατος κατά κανόνα δεν βοηθά την προώθηση των στερεών συμπαγών βλωμών, όπως το κρέας ή τα φρούτα, και συχνά οδηγεί σε άμεση αναγωγή του. Οι ασθενείς δεν εφαρμόζουν τρόπους προώθησης της τροφής γιατί δεν βοηθούν. Πολλοί ασθενείς έχουν μικρότερο πρόβλημα όταν τρώνε αργά και προσεκτικά μασημένη τροφή. Τα επεισόδια ενσφήνωσης βλωμών, συνήθως κρέατος, είναι πολύ συχνά, ανάλογα φυσικά με την διάμετρο του αυλού στο ύψος της στένωσης.

 
Χαρακτηριστικά της δυσφαγίας των κακοήθων οργανικών στενώσεων :
Στις περιπτώσεις κακοήθων οισοφαγικών στενώσεων, η δυσφαγία έχει τα ίδια χαρακτηριστικά με αυτά των καλοήθων στενώσεων, αλλά η διάρκειά της είναι μικρή, συνήθως μικρότερη των 6 μηνών, και ταχέως επιδεινούμενη από την στιγμή που θα εμφανισθεί. Μπορεί να συνυπάρχουν γενικά συμπτώματα, όπως καταβολή, απώλεια βάρους, αναιμία κλπ

Χαρακτηριστικά της δυσφαγίας σε ενσφήνωση βλωμού :
Η ενσφήνωση βλωμού εκδηλώνεται με παθογνωμονικά συμπτώματα . Πρόκειται για αιφνίδια εγκατάσταση, κατά τη διάρκεια γεύματος, ολικής δυσφαγίας σε στερεά, υγρά και στοματικές εκκρίσεις. Υγρά και στοματικές εκκρίσεις ανάγονται αμέσως μετά την κατάποσή τους, ενώ συχνά συνυπάρχει οπισθοστερνική δυσφορία ή και πόνος.

Δυσφαγία στην ΓΟΠΝ :
Πολλοί ασθενείς με ΓΟΠΝ αναφέρουν περιοδική δυσφαγία στα στερεά ή και στα υγρά, ακόμη και χωρίς ύπαρξη οισοφαγικής στένωσης σχετιζόμενης με ΓΟΠ Πρόσφατα δεδομένα δείχνουν ότι η δυσφαγία στην ΓΟΠΝ είναι συχνό σύμπτωμα, αναφερόμενο από το 36-50% των ασθενών χωρίς να υπάρχει θετική συσχέτιση με την σοβαρότητα της νόσου. Σε μια υποομάδα ασθενών με μη διαβρωτική ΓΟΠΝ ή με ήπια οισοφαγίτιδα υπάρχει παρατεταμένη οισοφαγική κάθαρση οξέος, ανεξάρτητα από την επίδραση της βαρύτητας και από τον φυσιολογικό ή ελάχιστα παθολογικό οισοφαγικό περισταλτισμό. Παρά ταύτα είναι σύνηθες το φαινόμενο να υφίεται η δυσφαγία με την ισχυρή αντιπαλινδρομική θεραπεία με ΑΑΠ . Η δυσφαγία μετά αντιπαλινδρομική εγχείρηση οφείλεται είτε στην αυξημένη πίεση ηρεμίας στην γαστροοισοφαγική συμβολή που δημιουργεί η θολοπλαστική ή η σύγκλειση των σκελών του διαφράγματος, είτε στην ατελή χάλαση της συμβολής ακόμη και όταν έχει φυσιολογική πίεση ηρεμίας.

 
Aιτία δυσφαγίας στην ΓΟΠΝ
-Στένωση: πεπτική / αδενοκαρκίνωμα σε Barrett
-Συνύπαρξη δακτυλίου Schatzki
-Διαταραχή της οισοφαγικής κινητικότητας : απερίσταλση / οισοφαγικός σπασμός / αύξηση μη περισταλτικών συσπάσεων / μείωση ύψους των περισταλτικών συσπάσεων
-Διαφραγματοκήλη με επαρκές οισοφαγικό τρήμα
-Λειτουργική δυσφαγία

Αφήστε μια απάντηση