Άμεσες και απώτερες επιπλοκές των χειρουργικών επεμβάσεων για το Πεπτικό Έλκος

0 812

Dr. Τιμόθεος Β. Παπακωνσταντίνου

 

Άμεσες Μετεγχειρητικές Επιπλοκές

Οι άμεσες μετεγχειρητικές επιπλοκές για το πεπτικό έλκος στον στόμαχο και δωδεκαδάκτυλο είναι:

1. Αιμορραγία
2. Ρήξη κολοβώματος δωδεκαδακτύλου
3. Ρήξη αναστομώσεων Billroth I, II
4. Υψηλός ειλεός – Απόφραξη αναστόμωσης. Οξεία Μετεγχειρητική διάταση του στομάχου
5. Οξεία παγκρεατίτις
6. Ίκτερος
7. Κακώσεις χοληδόχου πόρου
8. Ισχαιμική Νέκρωσις γαστρικού κολοβώματος

Απώτερες Μετεγχειρητικές Επιπλοκές

1. Μετεγχειρητικό – Υποτροπιάζον έλκος
2. Γάστρο – νήστιδο – κολικό συρίγγιο
3. Σύνδρομο Dumping
4. Αλκαλική γαστρίτις
5. Διάρροια μετα βαγοτομή
6. Σύνδρομο Προσιούσης
7. Σύνδρομο Απιούσης
8. Σύνδρομο μικρού κολοβώματος στομάχου
9. Σύνδρομο καθυστερημένης γαστρικής κένωσις
10. Σύνδρομο Στάσις Roux

Άμεσες Επιπλοκές

1. Αιμορραγία

Eμφανίζεται αμέσως μετά το χειρουργείο, το πρώτο 24ωρο με εμφάνιση αίματος στον ρινογαστρικό καθετήρα. ‘Όπως μπορεί να εμφανιστεί και τις επόμενες μέρες.
Η αιτία είναι η μη ενδελεχής αιμόστασις κατά την επέμβαση.
Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική αρχικώς εφόσον ο ασθενής παραμένει φυσιολογικά σταθερός. Κλινικό – εργαστηριακοί παράμετροι κατά φύση. Υποστηριζόμενος με μεταγγίσεις αίματος, πλάσματος, παρεντερική χορήγηση υγρών.
Όταν ο ασθενής παρ’ όλες τις προσπάθειες της συντηρητικής αγωγής καταστεί ασταθής μη φυσιολογικά σταθερός. Πτώση Ητ – ολιγουρία – ταχυκαρδία – εφιδρώσεις – συνεσπασμένα τα αγγεία του δέρματος, χειρουργείται για την διερεύνηση του χειρουργικού τραύματος και απολίνωση των αιμορραγούντων αγγείων.

2. Ρήξη κολοβώματος 12δακτύλου

Είναι σοβαρή και συχνή επιπλοκή και εμφανίζεται από την 3η έως και την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η συχνότητα είναι 1-8% σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε γαστρεκτομή Billroth II. Θνητότητα 3%.
Αιτία για την ανωτέρω επιπλοκή είναι οι κακές χειρουργικές τεχνικές , ισχαιμία τοπική, κακή θρέψη, συνυπάρχουσα φλεγμονή, μετεγχειρητική διάταση του κολοβώματος (σύνδρομο προσιούσης).
Ο ασθενής εμφανίζει οξύ άλγος κατά το επιγάστριο , πυρετό , ταχυκαρδία και μπορεί να πέσει σε shock.
Ο σωλήνας παροχετεύσεως εμφανίζει χολοβαφή υγρά. Ο βιοχημικός έλεγχος των υγρών της παροχετεύσεως εμφανίζει πολύ υψηλές τιμές αμυλάσης. Η θεραπεία είναι η τοποθέτηση ρινογασρτικού σωλήνα για την αποσυμπίεση του στομάχου και επαρκή κάλυψη με αντιβιωτικά. Πλήρη αποκατάσταση απωλειών και τοποθέτηση παρεντερικής θρέψεως ή νηστιδοστομίας για εντερική θρέψη.
Παρακολουθείται καθημερινά το ποσό εκροής από την παροχέτευση καθώς και η υφή του. Βελτίωση σημαίνει ελάττωση της ποσότητας και η υφή να μην είναι χολοβαφής. Εάν ο ασθενής επιδεινούται , καθίσταται σηπτικός, η CT είναι χρήσιμη για τον έλεγχο ύπαρξης υγρών 12δακτυλικού εντός της κοιλιάς που σεν παροχετεύονται. Χρειάζεται λαπαροτομή και έκπλυση παροχέτευση της κοιλιάς. Επίσης διενεργείται παροχέτευση του 12δακτύλου μέσω καθετήρα Folley (κατευθυνόμενο συρίγγιο).
Η οκτρεοτίδη έχει καλά αποτελέσματα χορηγούμενη υποδόρια από 50 mcg έως 200mcg/8h.

3. Ρήξη αναστομώσεων Billroth I, II

Ρήξη της αναστομώσεως Β Ι είναι σπάνια επιπλοκή. Εκδηλώνεται με άλγος και πυρετό. Η παροχέτευση της κοιλιάς εμφανίζει υγρά χολοβαφή με αυξημένη την αμυλάση.
Ο ασθενής καλύπτεται με αντιβίωση και παρακολουθείται το ποσό των υγρών της παροχέτευσης. Χορηγούνται οκτρεοτιδή καθώς και ολική παρεντερική θρέψης.
Εάν δεν αποδώσει η συντηρητική αγωγή και ο ασθενής εμφανίσει σηπτική εικόνα επεμβαίνουμε μετατρέποντας την Β Ι σε Β ΙΙ ή σε Roux en Y.
Η σύγκλιση του 12δακτύλου η οποία είναι επισφαλής εκτελείται με την τοποθέτηση καθετήρα Folley εντός του ανοίγματος του 12δακτύλου και τοποθέτηση ραμμάτων για την στεγανότητα του κολοβώματος. Δημιουργία ελεγχόμενης 12δακτυλικής παροχέτευσης – συριγγίου.

Billroth II
Και η ρήξη της αναστομώσεως Β ΙΙ είναι σπάνια και ισχύουν όσα για την Β Ι. Πρωτίστως ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά. Εάν χειρουργηθεί δημιουργείται νέα αναστόμωση η Roux en Y.

4. Υψηλός ειλεός, απόφραξη της ΓΕΑ, οξεία μετεγχειρητική διάταση του στομάχου

Εμφανίζεται αμέσως μετεγχειρητικά. Δεν είναι σπάνια και το κοινό σημείο όλων των ανωτέρω είναι η διάταση του στομάχου. Πιθανά αίτια η βαγοτομή , τεχνικά προβλήματα αναστομώσεως εσωτερικά (οίδημα, ράμματα) εξωτερικά (κήλες των ελίκων προσιούσης – απιούσης , αιματώματα μεσοκόλου κτλ).
Ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά: τοποθέτηση σωλήνος Levin για αποσυμφόρηση του στομάχου, χορήγηση υγρών παρεντερικώς. Συνήθως η συντηρητική αγωγή αποδίδει και η απόφραξη λύεται εντός ολίγων ημερών. Σε επιμένουσα απόφραξη γίνεται χειρουργική αποκατάσταση ανάλογα του αιτίου που την προκαλεί.

5. Οξεία Παγκρεατίτις

Βαρύτατη επιπλοκή εκδηλώνεται εντός των δυο πρώτων 24ώρων μετεγχειρητικά . Συχνότητα 3%. Οφείλεται σε κάκωση του παγκρέατος συνήθως μετά από γαστρεκτομή Β ΙΙ.
Η διάγνωση τίθεται κλινικό εργαστηριακά. Πρέπει να αποκλειστεί η οξεία απόφραξις της προσιούσας η οποία προκαλεί οξεία παγκρεατίτιδα και αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Αλλιώς η αντιμετώπιση είναι η της οξείας παγκρεατίτιδος.

6.Ίκτερος

Είναι σπάνια επιπλοκή. Τα αίτια είναι αιμόλυση, ηπατική ανεπάρκεια, οίδημα- πίεση 12δακτύλου, πίεση του χοληδόχου πόρου, απορρόφηση πόρου σε εργώδη σύγκλειση του 12δακτύλου.
Η διάγνωση τίθεται κλίνικο-εργαστηριακά.
Η θεραπεία είναι ανάλογη του αιτίου.

7. Κάκωση Χοληδόχου Πόρου

Είναι σπάνια επιπλοκή και συμβαίνει όταν εκτελούνται εργώδεις προσπάθειες στην περιοχή του 12δακτύλου και αναγνώρισης του χοληδόχου πόρου.
Η κάκωση του χοληδόχου πόρου αντιμετωπίζεται αναλόγως των συνθηκών προκλήσεως. Άμεση αποκατάσταση με τοποθέτηση σωλήνα Kehr, με αναστόμωση με το 12δάκτυλο ή με την νήστιδα.
8. Ισχαιμική Νέκρωση Γαστρικού Κολοβώματος

Συμβαίνει σε εκτεταμένη απαγγείωση όλων των αγγειακών στελεχών του στομάχου αριστεράς γαστρικής βραχείων γαστρικών. Εκδηλώνεται με οξύ άλγος στο επιγάστριο και shock.
Η αντιμετώπιση είναι ολική γαστρεκτομή και Roux έλικα με τον οισοφάγο.

Απώτερες Μετεγχειρητικές Επιπλοκές

1. Μετεγχειρητικό – Υποτροπιάζον Έλκος

Το υποτροπιάζον έλκος εμφανίζεται στο 10% των ασθενών που χειρουργούνται για 12δακτυλικό έλκος με βαγοτομή και πυλωροπλασική ή υπερεκλεκτική βαγοτομή `και 2-3 % μετά από βαγοτομή και αντρεκτομή. 20 % με αντρεκτομή και ΓΕΑ χωρίς βαγοτομή.
Η υποτροπή σε χειρουργηθέν έλκος στομάχου είναι 2%. Το έλκος εμφανίζεται πλησίον της αναστομώσεως στην πλευρά του εντέρου.
Το κύριο σύμπτωμα είναι ο πόνος στο επιγάστριο, αυξανόμενος με τα γεύματα και υφιέμενος με τα αντιόξινα. Το 1/3 των ασθενών με υποτροπιάζον έλκος θα αιμορραγίσουν με αιμορραγία απειλητικότερη του αρχικού. Η διάτρηση είναι σπάνια περίπου 5%. Διατητραίνον έλκος μπορεί να δημιουργήσει γαστρονήστιδο-κολικό συρίγγιο.
Η διάγνωσις και η θεραπεία είναι ίδια με το αρχικό έλκος.

2. Γαστρονήστιδο κολικό συρίγγιο

Το διατητραίνον έλκος είναι σπάνια επιπλοκή, αλλά μπορεί να δημιουργήσει συρίγγιο μεταξύ στομάχου και κόλου.
Σοβαρές διάρροιες και διαταραχή της θρέψης εμφανίζονται στο 90% των περιστατικών. Τυπικό άλγος του διατητραίνοντος έλκους στην άνω κοιλία προηγείται της διάρροιας. Οι κενώσεις κυμαίνονται 8-12 ή και περισσότερες ημερησίως .
Ο βαριούχος υποκλυσμός ασφαλώς εμφανίζει το συρίγγιο. Ο ασθενής υποστηρίζεται για την κακή θρέψη με συμπληρώματα βιταμινών και ιχνοστοιχείων.
Χειρουργικώς εκτιμάται η αναστόμωση με το συρίγγιο. Αποκαθίσταται το κόλον και η αναστόμωση.

3. Σύνδρομο Dumping
Τα συμπτώματα του συνδρόμου Dumping, όπως αναφέρονται από χειρουργημένους ασθενείς, έχουν σχέση με την αδυναμία του στομάχου να ρυθμίσει τον ρυθμό κενώσεων του. Μόνο 1-2 % των ασθενών μετά από μερικούς μήνες θα έχει κλινικό πρόβλήμα.
Τα συμπτώματα είναι καρδιαγγειακά και γαστρεντερικά. Μετά τη λήψη γεύματος ο ασθενής έχει εφιδρώσεις, ταχυπαλμία, αδυναμία, δύσπνοια, ναυτία, κωλικοειδή άλγη, εμετό, διάρροια και σπάνια λιποθυμία. Σε σοβαρές περιπτώσεις ο ασθενής πρέπει να κατακληθεί για 30 – 40 min για να παρέλθει η δυσφορία.
Συνίσταται αποφυγή υδατανθράκων και λήψη λίπους και πρωτεινών. Γεύματα στεγνά και περιορισμένα υγρά μεταξύ γευμάτων. Τα ανάλογα της σοματοστατίνης και αντιχολινεργικά βοηθούν.
Για τους ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στην συντηρητική αγωγή Roux en Y ΓΕΑ και πιθανώς τοποθέτηση ανισοπερισταλτικής έλικας στην έλικα Roux.

4. Αλκαλική Γαστρίτις

Η παλινδρόμηση 12δακτυλικών υγρών στον στόμαχο μετά από εγχείρηση έχει σχέση με την λειτουργία του πυλωρικού σφιγκτήρα. Σε ορισμένους ασθενείς προκαλεί εκσεσημασμένη γαστρίτιδα.
Το κύριο σύμπτωμα είναι πόνος μετά το γεύμα και χολώδεις εμετοί με τους οποίους δεν υπάρχει ανακούφιση. Η γαστροσκόπηση και η βιοψία αναδεικνύουν φλαγμονή και οίδημα του γαστρικού βλενογόνου. Χειρουργικά σε επιμένοντα σοβαρά απεριστατικά επιμόνου άλγους Roun en Y ΓΕΑ ,έντερο-έντερο αναστόμωση.

5. Μετά Βαγοτομή Διάρροια

Περίπου 5-10% των ασθενών με στελεχιαία βαγοτομή θα αντιμετωπισθούν με αντιδιαρροική αγωγή για κάποιο διάστημα και το 1% ίσως να έχει σοβαρό πρόβλημα. Απώλεια βάρους , απώλεια ελέγχου κενώσεων.
Η διάρροια δύναται να είναι σαν επεισόδιο μη προκαθορισμένης ενάρξεως με διάστημα ελεύθερο συμπτωμάτων μεταξύ εβδομάδων- μηνών.
Οι κενώσεις μπορεί να είναι 1 έως 2 υδαρείς η να διαρκέσουν μερικές ημέρες με 3-5 μαλακές κενώσεις ημερησίως. Τέτοιες διάρροιες ρυθμίζονται με δυσοιλιογόνα φάρμακα.
Χειρουργικά: τοποθέτηση ανισοπερισταλτικής νηστιδικής έλικας

6. Σύνδρομο Προσιούσης Έλικος

Το ανωτέρο σύνδρομο προκύπτει από την απόφραξη της προσιούσης έλικος της γαστρεντεροαναστόμωσης. Εμφανίζεται ως οξεία και χρονία.
Η οξεία από 1 έως 2 εβδομάδες μετά το χειρουργείο αλλά και 30 χρόνια μετά από γαστρεκτομή. Αιτίες είναι κήλες, κάμψη και η περιστροφή.
Συμπτώματα είναι ο ισχυρός επιγαστρικός πόνος, ναυτία, έμετος χωρίς χολή. Η αυξημένη πίεση εκτός της έλικος από 12δακτυλικά και παγκρεατικά υγρά οδηγείσε ρήξη του 12δάκτυλου ή νέκρωση της έλικος κατάσταση επείγουσα για άμεσο χειρουργείο , ολική παγκρεατικό 12δακτυλεκτομή.
Η χρόνια μορφή εμφανίζεται ως μερική απόφραξη της προσιούσης. Άλγος δεξιού άνω τεταρτημορίου μετά τα γεύματα , ναυτία, χολώδεις έμετοι χωρίς τροφές που ανακουφίζουν από τον πόνο. Οι ασθενείς αποφεύγουν τα γεύματα με αποτέλεσμα την κακή θρέψη. Επιπλέον σύνδρομο τυφλής έλικος με αποτέλεσμα ανάπτυξη μικροβίων ,διάσπαση χολικών αλάτων , στεατορροία και έλλειμμα Fe και Β12.
Αιτία είναι στενώσεις, καρκίνος, κήλη, εγκολεασμός και άλλα. Το σύνδρομο της απιούσης διαφοροδιαγιγνώσκεται από την αλκαλική γαστρίτιδα.
Χειρουργικά μετατρέπεται σε Roux en ΓΕΑ.
7. Σύνδρομο Απιούσης Έλικος

Το σύνδρομο της απιούσης έχει σχέση με μερική ή ολική απόφραξη της έλικος πλησίον η μακράν της αναστομώσεως. Εμφανίζεται μήνες ή έτη μετά την εγχείρηση. Αιτία στην χρόνια μορφή είναι συμφύσεις , εγκολεασμός της έλικας.
Τα συμπτώματα είναι διάχυτο κοιλιακό άλγος, ναυτία και χολώδεις έμετοι. Η διάγνωση τίθεται με βαριούχο γεύμα.
Καθυστέρηση ή πλήρη αναστολή στην κένωση.
Χειρουργικά αντιμετωπίζεται το αίτιο ή δημιουργείται μετατροπή της Β ΙΙ σε Β Ι ή σε Roux en Y ΓΕΑ.

8. Σύνδρομο Μικρού Κολοβώματος Στομάχου

Σύνδρομο πρώιμης πληρότητας στομάχου καλείται επίσης το σύνδρομο μικρού κολοβώματος του στομάχου. Σε αυτό το σύνδρομο το στομάχι χάνει την αποθηκευτική του ικανότητα όταν εκτέμεται >80% συμβάλλουσα και η βαγοτομή επίσης. Πρώιμή πληρότης , πόνος, έμετοι είναι τα κυρίως συμπτώματα. Επακόλουθο κακή θρέψη , ανεμία με έλλειψη Fe και Β12.
Συντηρητική αγωγή συνήθως είναι επιτυχής με μικρά συχνά γεύματα , βιταμίνες, Fe, παγκρεατικά ένζυμα.
Χειρουργική αποκατάσταση συνίσταται στην δημιουργία θυλάκων τύπου Hunt-Lawrence Tanner roux 19.

9. Σύνδρομο Καθυστεριμένης Γαστρικής Κένωσις

Η μειωμένη τονικότητα του στομάχου προκύπτει από την γαστρική χειρουργική και την βαγοτομή . οι ασθενείς έχουν επιγαστρική πληρότητα , πόνο, εμετούς με τροφές προηγούμενων ημερών. Δεν ανέχονται τα στερεά αλλά τα υγρά τρόφιμα και αυτό οδηγεί σε κακή θρέψη.
Στη συντηρητική αγωγή χορηγούνται προκινητικά φάρμακα όπως μετοκλοπραμιδη και ερυθρομικίνη.
Χειρουργική αποκατάσταση συνίσταται στην σχεδόν ολική γαστρεκτομή και Roux en Y.
10. Σύνδρομο Στάσις Roux.

Στο συγκεκριμένο σύνδρομο έχουμε καθυστέρηση κενώσεως του κολοβώματος του στομάχου στο οποίο συμμετέχει και η έλικα Roux.
Η συντηρητική αγωγή σπάνια αποδίδει και η χειρουργική αποκατάσταση συνίσταται σε ολική γαστρεκτομή και Roux en Y.
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Woodward ER, Hocking MP: Postgastrectomy syndromes. Surgical Clin. North AM
67:509-521,1987
2. Eagon CG, Miedema BW: Postgastrectomy syndromes Surgical Clin. North AM
72:445-465, 1992
3. Cheawc, Buker PR: Pyloric reconstruction for ceviar vasomotor dumping after
vagotomy and pyloroplasty. Ann. Surg. 202.568-572.1985
4. Delcore R, Cheung LV : Surgical options in postgastrectomy syndrome surgical Clin.
North AM 71:57-75.1991
5. Fish A, Nerim : Stasis syndrome following gastric surgery: Clinical and motility
features of 60 symptomaric patients. J. Clin. Gastred. 12:505-512-1990
6. Gustavssons : Roux en Y Stasis syndrome after gastrectomy: A. J. Surg : 105:490-
494.1988
7. Herrington J.L: Complication following gastric operation. In Schwartz, Appleton &
Lange 1989 pg 701-730.
8. Hinder RA: Management of gastric empting disorders following the Roux en Y
procedures. Surgery 104:765-772.1988

Αφήστε μια απάντηση