ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΚΑΙ ΚΑΤΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

301

Οι προσπάθειες του ανθρώπου για τη διενέργεια ενδοσκόπησης του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού είχαν ξεκινήσει από τα αρχαία χρόνια. Ο Ιπποκράτης στη πραγματεία του «Περί Αιμορροϊδων» αναφέρει τη χρησιμοποίηση κοίλων οργάνων για την εξέταση και θεραπεία των αιμορροϊδων. Στο σύγχρονο κόσμο η πρώτη γραπτή αναφορά ενδοσκόπησης έγινε από τον Phillip Bozzini το1807 και αφορούσε τη χρήση μιας απλής συσκευής για το φωτισμό του ορθού και της μήτρας. Το 1868 ο Αdolf Kussmaul κατορθώνει να εισάγει έναν ευθύ μεταλλικό σωλήνα διαμέτρου 13mm από το στόμα μέχρι το στόμαχο σε κάποιον που κατάπινε σπαθιά. Η προσπάθεια αυτή αποτέλεσε και την αρχή για την ανάπτυξη όλων των ενδοσκοπικών συστημάτων στο μέλλον.
Με την ανάπτυξη της ενδοσκόπησης εμφανίστηκαν και οι επιπλοκές της, όπως συμβαίνει σε κάθε ιατρική παρέμβαση. Οι επιπλοκές στην ενδοσκόπηση του ανωτέρου και κατωτέρου πεπτικού σχετίζονται αφ΄ ενός με τη χρήση φαρμάκων που χρησιμοποιούνται κυρίως για αναλγησία και καταστολή του ασθενούς, αφ΄ ετέρου με την ίδια την εξέταση.

Η αναλγησία και καταστολή σταδιοποιούνται ως εξής:
Α. Ελάχιστη καταστολή (αγχόλυση)
Β. Μέτρια αναλγησία-καταστολή (καταστολή με συνείδηση)
Γ. Βαθιά αναλγησία-καταστολή
Δ. Αναισθησία
Στην ενδοσκόπηση του πεπτικού συνήθως χρησιμοποιούνται η μέτρια και η βαθιά καταστολή. Είναι ευνόητο ότι όσο το βάθος της αναισθησίας αυξάνει τόσο αυξάνει και ο κίνδυνος επιπλοκών. Τα κυριότερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται είναι: Ξυλοκαϊνη, Μιδαζολάμη, Πεθιδίνη, Φεντανύλη, Προποφόλη και οι ανταγωνιστές Φλουμαζενίλη και Ναλοξόνη.
Ο συνδυασμός ενός οπιοειδούς με ένα κατασταλτικό παρέχει πιο ομαλή και αποτελεσματική καταστολή αλλά αυξάνει την πιθανότητα επιπλοκών
Οι κυριότερες επιπλοκές από τη χρήση αναλγησίας είναι:
• Αλλεργία στα τοπικά αναισθητικά (Ξυλοκαϊνη)
• Κεντρική καταστολή αναπνοής με αποτέλεσμα υποξία – άπνοια – κώμα – θάνατο
• Εισρόφηση
• Διαταραχές καρδιακού ρυθμού
• Διαταραχές αρτηριακής πίεσης
• Τοπικές θρομβοφλεβίτιδες

Απαραίτητες προϋποθέσεις για τη χρήση καταστολής είναι:
-Ύπαρξη φλεβικής γραμμής
-Παρακολούθηση ζωτικών σημείων του ασθενούς (παλμική οξυμετρία, καταγραφή καρδιακού ρυθμού, ΑΠ)
-Ύπαρξη εξοπλισμού αντιμετώπισης επιπλοκών (συσκευή Αmbu, απινιδωτής, σετ διασωλήνωσης)
-Ύπαρξη εξειδικευμένου νοσηλευτή
-Γνώση καρδιοαναπνευστικής αναζωογόνησης
-Χορήγηση οξυγόνου στη διάρκεια της ενδοσκόπησης
Η συχνότητα των επιπλοκών σχετίζεται με το είδος της εξέτασης (γαστροσκόπηση ή κολονοσκόπηση), με το αν είναι διαγνωστική ή επεμβατική (θεραπευτική), την ηλικία του ασθενούς, τα συνυπάρχοντα νοσήματα του, καθώς και με την εμπειρία του ενδοσκόπου. Οι πιο σημαντικοί παράγοντες είναι η έλλειψη εμπειρίας, υπερβολική αυτοπεποίθηση του ενδοσκόπου και η υπέρμετρη καταστολή του ασθενούς.

 

 

ΓΑΣΤΡΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού (γαστροσκόπηση) είναι πολύ ασφαλής αλλά έχει μερικούς δυνητικούς κινδύνους. Μεγάλες σειρές υποστηρίζουν ότι η απλή διαγνωστική ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού έχει έναν κίνδυνο επιπλοκών 1/1000 ενδοσκοπήσεις και θνητότητα 1/10000. Επιπλοκές στη διάρκεια μιας γαστροσκόπησης είναι:
-Ενσφήνωση του ενδοσκοπίου: Μπορεί να συμβεί σε παρουσία μεγάλης διαφραγματοκήλης στη διάρκεια ανάστροφης κίνησης του ενδοσκοπίου
-Αιμορραγία: Είναι συχνότερη μετά από θεραπευτικούς χειρισμούς αλλά μπορεί να συμβεί και με τις απλές λαβίδες βιοψίας ιδιαίτερα σε ασθενείς με προβλήματα πηκτικότητας ή πυλαίας υπέρτασης.
-Βακτηριαιμία
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω η επεμβατική (θεραπευτική) ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού παρουσιάζει αυξημένη πιθανότητα για εμφάνιση επιπλοκών
-Διάτρηση: Η διάτρηση μπορεί να συμβεί σε οποιοδήποτε σημείο του ανωτέρου πεπτικού. Είναι πιο συχνή στον φάρυγγα και στην αυχενική μοίρα του οισοφάγου όπου το ενδοσκόπιο περνά σχεδόν τυφλά, αλλά μπορει επίσης να συμβεί στη καρδιακή μοίρα και στην αγκύλη του δωδεκαδακτύλου ιδιαίτερα όταν αυτές οι περιοχές είναι παραμορφωμένες ή πάσχουσες.

 

 

ΔΙΑΣΤΟΛΕΣ
Διάτρηση συμβαίνει συχνότερα στη διάρκεια διαστολών στενώσεων του ανωτέρου πεπτικού (≈1%). Η αλόγιστη άσκηση πίεσης είναι συνήθως υπεύθυνη αλλά και η υπερβολική εμφύσηση αέρα μπορεί να έχει το ίδιο αποτέλεσμα. Οι διαστολές πραγματοποιούνται είτε με κηρία διαστολής με κύριο εκπρόσωπο τα κηρία Savary-Gillard είτε με μπαλόνια διαστολής (Witzel, TTS Rigiflex balloon).
Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση επίσης μπορεί να παρατηρηθεί μετά από διαστολές του ΚΟΣ σε ποσοστό 2-5%

 

 

ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΕΝΔΟΠΡΟΣΘΕΣΕΩΝ
Σε περιπτώσεις κυρίως ανεγχείρητων κακοήθων στενώσεων, σαν παρηγορική θεραπεία τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιούνται οι αυτοδιατεινόμενες μεταλλικές ενδοπροσθέσεις (self-expandable metal stents) που έχουν ουσιαστικά αντικαταστήσει τις παλαιότερα χρησιμοποιούμενες πλαστικές ενδοπροσθέσεις από latex. Οι μεταλλικές ενδοπροσθέσεις (Ultraflex, Wallstent, Gianturco-Z stent, Esophacoil) αποτελούνται από κυλινδρικά μεταλλικά πλέγματα, καλυμένα ή όχι από μεμβράνη, τα οποία προωθούνται στη περιοχή της στένωσης όπου διατείνονται, εξασφαλίζοντας βατότητα του αυλού. Γενικά η συχνότητα σοβαρών επιπλοκών μετά την αρχική τοποθέτηση των stents είναι χαμηλή, αλλά σοβαρές επιπλοκές μπορεί να συμβούν. Περίπου 0.5-2% των ασθενών πεθαίνουν λόγω επιπλοκών από την αναισθησία, εισρόφηση, κακή τοποθέτηση του stent ή διάτρησης του οισοφάγου. Οι επιπλοκές μπορεί να ταξινομηθούν ως εξής:
-Επιπλοκές στη διάρκεια της τοποθέτησης του stent (επιπλοκές από την αναισθησία, εισρόφηση, κακή τοποθέτηση του stent, διάτρηση του οισοφάγου)
-Επιπλοκές μετά τη τοποθέτηση του stent (άλγος, αιμορραγία, πίεση τραχείας, αναπνευστική καταστολή)
-Καθυστερημένες επιπλοκές (μετανάστευση του stent, σχηματισμός συριγγίων, ΓΟΠΝ, δυσφαγία, αιμορραγία, διάτρηση, απόφραξη του stent)
Η συχνότητα επιπλοκών κατά τη τοποθέτηση και μετά από αυτήν είναι περίπου 14.7% ενώ των καθυστερημένων επιπλοκών 26.9%.

 

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΟΠΟΘΕΤΗΣΗ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑΣ
Σε άτομα τα οποία χρειάζονται παρατεταμένη σίτιση και δεν μπορούν να τραφούν από το στόμα εφαρμόζεται η ενδοσκοπική διαδερμική γαστροστομία. Η μέθοδος καθιερώθηκε το 1980 από έναν παιδοχειρουργό, τον Gauderer σε παιδικό πληθυσμό ασθενών. Οι πρόοδοι της τεχνολογίας οδήγησαν σε σημαντικές βελτιώσεις των υλικών, οι πολυάριθμες δε σχετικές δημοσιεύσεις βοήθησαν ώστε να εξελιχθούν οι τεχνικές και να κατανοηθούν οι επιπλοκές. Οι επιπλοκές είναι σχετικά σπάνιες, με θνητότητα 0.3-1% και νοσηρότητα 3-5.9%.
Οι επιπλοκές είναι:
-Μόλυνση τραύματος -Μετακίνηση του σωλήνα
-Νεκρωτική κυτταρίτις -Διάτρηση εντέρου
– Πνευμοπεριτόναιο -Γαστροκολικό συρίγγιο
– Περιτονίτιδα -Γαστρικές διαβρώσεις
-Σηψαιμία -Αιμορραγία
– Εισρόφηση -Διαφυγή υγρών

 

 

ΑΙΜΟΣΤΑΣΗ – ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΙΡΣΙΚΩΝ ΒΛΑΒΩΝ
Η κιρσορραγία αποτελεί το 5-15% των αιτιών οξείας αιμορραγίας του ανωτέρου πεπτικού. Προκαλεί μαζική αιμορραγία ενώ η θνητότητα του 1ου επεισοδίου είναι 25-35%. Οι κιρσοί αντιμετωπίζονται ενδοσκοπικά είτε στα πλαίσια πρωτογενούς προφύλαξης (μείωση του κινδύνου εμφάνισης της 1ης κιρσορραγίας-προφυλακτική αντιμετώπιση) είτε στα πλαίσια αιμόστασης αιμορραγούντων κιρσών. Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση των κιρσών γίνεται με σκληροθεραπεία (EST) και έγχυση σκληρυντικών ουσιών (αιθανολαμίνη, πολυδοκανόλη κ.α.) ή με περίδεσή τους με ελαστικούς δακτυλίους (band ligation – EVL). Οι επιπλοκές των μεθόδων αυτών δεν είναι ασυνήθεις και ενίοτε μπορεί να είναι καταστροφικές. Η EST εμφανίζει περισσότερες επιπλοκές σε σχέση με την EVL.
Ελάσσονες επιπλοκές της EST περιλαμβάνουν θωρακικό πόνο, παροδική δυσφαγία, πυρετό, πλευριτική συλλογή, έλκη οισοφάγου, υποτροπή αιμορραγίας (20%), στενώσεις (15%).
Μείζονες επιπλοκές της EST είναι: βακτηριακή περιτονίτις, διάτρηση οισοφάγου, μεσοθωρακίτιδα, εγκεφαλικά αποστήματα, παράλυση νωτιαίου μυελού, περικαρδίτις, θρόμβωση πυλαίας
Οι επιπλοκές της EVL περιλαμβάνουν στενώσεις του οισοφάγου, αιμορραγία από δημιουργηθέντα έλκη, πνευμονία, βακτηριακή περιτονίτιδα, διάτρηση οισοφάγου, θρόμβωση μεσεντερίου και μηνιγγίτιδα

 

 

ΚΟΛΟΝΟΣΚΟΠΗΣΗ
Η κολονοσκόπηση αποτελεί τη μέθοδο εκλογής για τον έλεγχο του παχέος εντέρου αλλά και για θεραπευτικές παρεμβάσεις σ΄ αυτό (π.χ. πολυπεκτομή).
Στην κολονοσκόπηση επιπλοκές μπορεί να συμβούν στην προετοιμασία του παχέος εντέρου με τη χρήση καθαρτικών καθώς και στη διάρκεια της εξέτασης. Η καλή εντερική προετοιμασία βελτιώνει την ασφάλεια της εξέτασης (λιγότερα σημεία μειωμένης ορατότητας και τυφλής προώθησης του ενδοσκοπίου, ασφάλέστερη πολυπεκτομή), μειώνει το χρόνο της εξέτασης και τη δυσφορία του ασθενούς ενώ παράλληλα αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια της κολονοσκόπησης. Με τα σημερινά σχήματα εντερικής προετοιμασίας υπάρχει ικανοποιητικός καθαρισμός του κόλου σε χρονικό διάστημα μικρότερο των 24 ωρών. Δύο βασικά σχήματα εντερικής προετοιμασίας έχουν καθιερωθεί. Τα PEG διαλύματα (ηλεκτρολυτικά διαλύματα με βάση τη πολυαιθυνελογλυκόλη) και τα διαλύματα φωσφωρικού νατριου (NaP).
Τα PEG διαλύματα δεν προκαλούν συνήθως αλλαγές στα ζωτικά σημεία του ασθενούς, ούτε διαταραχές στο ισοζύγιο ύδατος και ηλεκτρολυτών. Αντίθετα τα διαλύματα NaP προκαλούν λόγω υπερωσμωτικότητας μεγάλη έκκριση ύδατος στον εντερικό αυλό και μπορεί να προκαλέσουν υποογκαιμία, υπερνατριαιμία, υποκαλιαιμία, αύξηση της απορρόφησης φωσφόρου, υπερφωσφαταιμία και υπασβεστιαιμία. Προσοχή χρειάζεται σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια, ασκίτη, ηπατική νόσο, προϋπάρχουσες ηλεκτρολυτικές διαταραχές, καρδιαγγειακή νόσο όπως ΟΕΜ, καρδιακή ανεπάρκεια, στεφανιαία νόσο, σε παιδιά ή ηλικιωμένους, σε λήψη φαρμάκων όπως διουρητικά ή διγοξίνη, σε ασθενείς με μειωμένη κινητικότητα εντέρου, ειλεό, δυσαπορρόφηση. Γενικά σε ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου και τα δύο σχήματα είναι εξ΄ ίσου ασφαλή και συνήθως προκαλούν απλές γαστρεντερικές διαταραχές όπως ναυτία, έμετο, κοιλιακό άλγος, περιεδρικά ενοχλήματα.
Οι επιπλοκές στη διάρκεια της εξέτασης περιλαμβάνουν:
Φαρμακευτικές αντιδράσεις
-αλλεργία
-καταστολή κέντρου αναπνοής
-θρομβοφλεβίτιδα
Καρδιοαναπνευστικές επιπλοκές
-καρδιακές δυσρυθμίες
-πνευμονία από εισρόφηση
Διάτρηση του παχέος εντέρου με συχνότητα 1/1700 κολονοσκοπήσεις. Εδώ κεφαλαιώδους σημασίας αποτελεί η εμπειρία του ενδοσκόπου καθώς και η κατάσταση του εντέρου. Καθηλωμένο, φλεγμαίνον, εξελκωμένο ή νεκρωτικό έντερο εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο διάτρησης. Η διάτρηση μπορεί να γίνει είτε με την άκρη (tip) του ενδοσκοπίου, είτε με άσκηση πίεσης του ενδοσκοπίου όταν αυτό σχηματίζει καμπύλη (shaft). Επίσης διάτρηση μπορεί να προκληθεί λόγω αυξημένης πίεσης του αέρα στον αυλό του εντέρου λόγω επίμονης εμφύσησης αέρα με το ενδοσκόπιο. Η χρήση CO2 μπορεί να προλάβει το ενδεχόμενο αυτό λόγω της ταχείας απορρόφησής του.
Τραύμα σπληνός σε εργώδη κολονοσκόπηση
Βακτηριαιμία
Ενσφήνωση ενδοσκοπίου σε κήλη

 

 

ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ
Η εκτομή πολυπόδων αποτελεί συνήθη πρακτική στη διάρκεια μιας κολονοσκόπησης όταν ανευρίσκονται πολύποδες. Επιπλοκές από την επέμβαση αυτή είναι:
Αιμορραγία: Αποτελεί την πιο συχνή επιπλοκή η οποία όταν συμβαίνει συνήθως εμφανίζεται αμέσως μετά την εκτομή του πολύποδα. Αφορά περίπου το 1% των πολυπεκτομών. Δευτερογενής αιμορραγία μπορεί να συμβεί 1-14 ημέρες μετά την πολυπεκτομή συνήθως μεγάλων μισχωτών πολυπόδων ή ασθενών που λαμβάνουν ασπιρίνη.
Σύνδρομο μετά πολυπεκτομή: Το σύνδρομο αυτό αφορά στην εμφάνιση κοιλιακού άλγους, πυρετού, λευκοκυττάρωσης και περιτοναϊκής φλεγμονής απουσία ελεύθερης διάτρησης του παχέος εντέρου και συμβαίνει μετά από πολυπεκτομή με ηλεκτροκαυτηριασμό. Η αναγνώριση του συνδρόμου είναι σημαντική προκειμένου να αποφευχθεί μία περιττή λαπαροτομή αφού η αντιμετώπιση είναι συντηρητική στη πλειονότητα των περιπτώσεων. Η συχνότητά του είναι 0.5-1.2% των πολυπεκτομών και είναι η δεύτερη πιο συχνή επιπλοκή της πολυπεκτομής. Οφείλεται σε μία ολικού πάχους βλάβη του κολονικού τοιχώματος από το ηλεκτρικό ρεύμα της πολυπεκτομής. Η έγχυση διαλύματος φυσιολογικού ορού ή διαλύματος adrenaline στη βάση του πολύποδα που πρόκειται να εκταμεί αυξάνει το πάχος του υποβλεννογονίου χιτώνα και μπορεί να προλάβει τη θερμική βλάβη του τοιχώματος
Διάτρηση του παχέος εντέρου: Αποτελεί ευτυχώς σπάνια επιπλοκή μετά από πολυπεκτομή. Ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος σε ευμεγέθεις πολύποδες, σε επίπεδους πολύποδες και σε πολύποδες που βρίσκονται στο δεξιό τμήμα του κόλου.
Eνδοαυλική έκρηξη αερίων μπορεί επίσης να συμβεί σπάνια.

 

Χρήστος Ηλ. Κωλέττας
Γαστρεντερολόγος-Ενδοσκόπος

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Δ. Σούτος, Ιστορική αναδρομή και προοπτικές της ενδοσκόπησης πεπτικού. 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Αθήνα 2002, Τόμος Πρακτικών
2. Gross JB, Bailey PL, Caplan RA, et al. Practice guidelines for sedation and analgesia by non anesthesiologists. Anesthesiology 2002; 96: 1004-1007
3. ASGE Standards of Practice Committee. Guidelines for conscious sedation and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointestinal Endosc 2003; 58: 317-322
4. Morgan GE, Mikhail MS, Myrray MJ. Clinical Anaesthisiology 3rd ed, 2002
5. Cotton P, Williams CH. Practical Gastrointestinal Endoscopy 4th edition
6. Stermer, E, Gaitini, L, Yudashkin, M, et al. Patient-controlled analgesia for conscious sedation during colonoscopy: A randomized controlled study. Gastrointest Endosc 2000; 51:278.
7. Hedenbro, JL, Ekelund, M, Jansson, O, Lindblom, A. A randomized, double-blind, placebo-controlled study to evaluate topical anaesthesia of the pharynx in upper gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1992; 24:585.
8. Leitch, DG, Wicks, J, El Beshir, OA, et al. Topical anesthesia with 50 mg of lidocaine spray facilitates upper gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1993; 39:384.
9. Chuah, SY, Crowson, CP, Dronfield, MW. Topical anaesthesia in upper gastrointestinal endoscopy. BMJ 1991; 303:695.
10. Evans, LT, Saberi, S, Kim, HM, et al. Pharyngeal anesthesia during sedated EGDs: is «the spray» beneficial? A meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc 2006; 63:761.
11. Jurell, KR, O’Connor, KW, Slack, J, et al. Effect of supplemental oxygen on cardiopulmonary changes during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 1994; 40:665.
12. Esophageal dilatation. Guidelines of ASGE. Gastrointest Endosc 1998; 48:702-4
Barnett J, Eisenman R, Nostrant T, Elta G. Witzel pneumatic dilatation for achalasia: safety and long-term efficacy. Gastrointest Endosc 1990; 36:482-485
13. Baron, Y. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the Gastrointestinal tract. N Engl J Med 2001; 344:1681.
14. Baron, TH. Minimizing endoscopic complications: endoluminal stents. Gastrointest Endosc Clin N Am 2007; 17:83.
15. Ramirez, FC, Dennert, B. Esophageal self-expandable metallic stents- results of a national survey. Gastrointest Endosc 1997; 45:360.
16. Καλαφάτης Ε. Ενδοσκοπικές διαστολές πεπτικών στενώσεων. 22ο Πανελλήνιο Συνέδριο Γαστρεντερολογίας, Αθήνα 2002, Τόμος Πρακτικών
17. Gauderer MWL, Ponsky JL, Izant RJ. Gastrostomy without laparotomy: A percutaneous endoscopic technique. J Pediatr Surg 1980; 15:872-5
18. Larson DE, Burton DD, Schroeder KW, Dimagno EP. Percutaneous endoscopic gastrostomy. Gastroenterology 1987; 93:48-52
19. Foutch PG, Haynes WC, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG). A new procedure comes of age. J Clin Gastroenterology 1986; 8:10-5
20. Laine L, Stein C, Sharma V: Randomized comparison of ligation versus ligation plus sclerotherapy in patients with bleeding esophageal varices. Gastroenterology 110:529, 1996.
21. Laine, L, Cook, D. Endoscopic ligation compared with sclerotherapy for treatment of esophageal variceal bleeding. Ann Intern Med 1995; 123:280.
22. Sleisenger & Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease 8th Edition
23. Tooson JD, Gates LK Jr. Bowel preparation before colonoscopy. Choosing the best lavage regimen. Postgrad Med 1996; 100:203-214
24. Zmora O, Wexner SD. Bowel preparation for colonoscopy. Clin Colon Rectal Surg 2001; 14:309-315
25. Hsu CW, Imperiale TF. Meta-analysis and cost comparison of polyethylene glycol lavage versus sodium phosphate gor colonoscopy preparation. Gastrointest Endosc 1998; 48:276-282
26. Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 1990; 22:229-33
27. Kavin RM, Sinicrope F, Esker AH. Management of perforation of the colon at colonoscopy. Am J Gastroenterol 1992; 87:161-7
28. Macrae FA, Tan KG, Williams CB. Towards safer colonoscopy: a report on the complications of 5000 diagnostic or therapeutic colonoscopies. Gut 1981; 24:376-83
29. Shirai M, Nakamura T, Matsuura a. Safer colonoscopic polypectomy with local submucosal injection of hypertonic saline-epinepphrine solution. Am J Gastroenterol 1994; 89:334-8

 

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων