ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

0 640

Οι επιπλοκες της οξειας παγκρεατιτιδας διακρίνονται σε τοπικές και συστηματικές.
Συστηματικές επιπλοκές

• Άμεση κυτταρική τοξικότητα των ενεργοποιημένων ενζύμων
• SIRS σε παγκρεατική νέκρωση
• Ενδοτοξίνη ως αποτέλεσμα μικροβιακής μετανάστευσης
o αναπνευστική ανεπάρκεια
o καταπληξία
o σύνδρομο όμοιο με σήψη (+/_DIC)
o νεφρική ανεπάρκεια (οξεία)
o αιμορραγία πεπτικού
o σύγχυση ή κώμα
o σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων MODS(5% σε οιδηματώδη, 50% σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα)
o επιδείνωση στην εβδομάδα,θνητότητα>50%

SIRS

o Θερμοκρασία > 38oC ή <36oC
o Καρδιακός ρυθμός > 90/λεπτό
o Αναπνευστικός ρυθμός > 20/λεπτό
o WBC >12000 ή < 4000 κυτ./mm3
o 21% κατά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο
o 18% παρατεταμένο SIRS διαρκώς και μετά τις πρώτες 48h
o Η παράταση συσχετίζεται με MODS και θνητότητα από οξεία παγκρεατίτιδα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
• Δυσλειτουργία οργάνων.
• Αναπνευστική δυσχέρεια, πλευριτικές συλλογές(4-17%- το 50% συνδέεται με ψευδοκύστεις ή παγκρεατικά συρίγγια), πνευμονία, ατελεκτασία, ARDS.
• Θεραπεία με χορήγηση οξυγόνου, αντιβιοτικών, παροχέτευση πλευριτικών συλλογών και μηχανικό αερισμό.
• Επιπλοκές από τους νεφρούς (υποογκαιμία που προκαλεί προνεφρική αζωθαιμία ή υπόταση που οδηγεί σε οξεία σωληναριακή νέκρωση).
• Θεραπεία η περαιτέρω χορήγηση υγρών και η αιμοκάθαρση.
• Shock λόγω υποογκαιμίας ( απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο, έμετοι), ή καρδιογενούς αιτιολογίας (εμφράγματος του μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδος).
• Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής και monitoring χορήγησης υγρών (τουλάχιστον 250-400cc/h!)
• Αλλάζει η πρόγνωση!
• Μεταβολικές διαταραχές όπως υπεργλυκαιμία ή υπασβεστιαιμία.
• Νέκρωση λιπώδους ιστού (<1%)κυρίως υποδορίου λίπους, οστών, οπισθοπεριτοναίου, περιτοναίου, μεσοθωρακίου και περικαρδίου(Φωσφολιπάση Α, δράση στα σφιγγολιπίδια και τα τριγλυκερίδια, παραγωγή τοξικών FFA)
• Διαταραχές πήξης συχνές στην οξεία παγκρεατίτιδα.
• Παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια(εγκεφαλικό οίδημα) που μπορεί να εκδηλωθεί με διέγερση, αγχώδεις εκδηλώσεις, ψευδαισθήσεις, αποπροσανατολισμό, κώμα.
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποξία.
• Σύνδρομο Purtschers’ ισχαιμική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Τοπικές επιπλοκές

• Οξείες υγρικές συλλογές (<4 εβδ.)
• (ρήξη παγκρεατικού πόρου-ένδειξη ERCP)
• Παγκρεατική νέκρωση (CT δυναμική απεικόνιση)- Άσηπτη νέκρωση
• Επιμολυσμένη νέκρωση: σε ένα 20%-50% των περιπτώσεων συμβαίνει επιμόλυνση στις δύο 2 πρώτες εβδομάδες της νόσου με αποτέλεσμα επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα
• Παγκρεατικές ψευδοκύστεις (>6εβδ., διάμετρος >6 cm, συμπτώματα)
• Παγκρεατικό απόστημα(> ένα μήνα μετά την επιμόλυνση)
• Παγκρεατικός ασκίτης και συρίγγια
• Αγγειακές και σπληνικές επιπλοκές
• Απόφραξη δωδεκαδακτύλου
• Σπληνικές επιπλοκές παγκρεατίτιδος.
1. Ψευδοκύστη σπληνός
2. Έμφρακτο σπληνός
3. Νέκρωση σπληνός
4. Ρήξη σπληνός και αιμάτωμα.
5. Οι ανωτέρω επιπλοκές είναι επικίνδυνες για την ζωή και απαιτούν επείγουσα σπληνεκτομή.
• Αιμορραγία πεπτικού :επείγουσα ενδοσκόπηση, CT
Α) Σχετιζόμενη με τοπική φλεγμονή λόγω της παγκρεατίτιδος και απελευθέρωσης ενεργοποιημένων ενζύμων ή λόγω πίεσης από τις υγρικές συλλογές
o -Ρήξη σπληνικής αρτηρίας, σπληνικής φλέβας, ή πυλαίας φλέβας συνοδευόμενες από υψηλή θνητότητα. Θεραπευτική προσέγγιση η ακτινολογική επεμβατική τεχνική εμβολισμού των αιμορραγούντων αγγείων και σε περίπτωση αποτυχίας η χειρουργική προσέγγιση.
o -Θρόμβωση σπληνικής φλέβας που μπορεί να οδηγήσει σε κιρσούς οισοφάγου και ρήξη αυτών. Θεραπεία η ενδοσκοπική band ligation των αιμορραγούντων κιρσών.
o -Ψευδο-ανευρύσματα αγγείων εξαιτίας της πίεσης των ψευδοκύστεων, με θεραπεία εκλογής τον εμβολισμό(αιμορραγία ενδοκυστική ή ρήξη-συρίγγιο με το πεπτικό
o -Αιμορραγία στον παγκρεατικό πόρο με δημιουργία hemosuccus pancreaticus.
o -Αιμορραγία μετά από νέκρωση παγκρεατικού παρεγχύματος.
Β) αιμορραγία μη σχετιζόμενη με τοπική φλεμονή αλλά λόγω :

o Stress ulcer οφειλόμενη γαστροπάθεια.
o Mallory-Weiss tear.
o Αλκοολική γαστροπάθεια.

• Πίεση νεκρώσεως από φλεγμονώδη συγκρίματα της ουράς του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσουν σε απόφραξη ή ρήξη του εντέρου και στη δημιουργία συριγγίων μεταξύ λεπτού και παχέος εντέρου.
Η θεραπεία είναι χειρουργική.
Ψευδοκύστεις
• Άσηπτες συλλογές (>4 εβδ.) παγκρεατικού υγρού(υψηλές συγκεντρώσεις παγκρεατικών ενζύμων) που περιβάλλονται από σαφές ινώδες τοίχωμα ή κοκκιωματώδη ιστό (χωρίς ενδοθήλιο-επιθήλιο, κυτταρικά συγκρίματα)
• Το 50% εξαλείφονται σε 6 εβδομάδες, το 15% παραμένει επί μακρόν
• Διάκριση από κυστικά νεοπλάσματα ή ρευστοποιημένες περιχαρακωμένες παγκρεατικές νεκρώσεις
• Στο 10% των οξέων παγκρεατιτίδων (κυρίως αλκοολικών)
• Άλγος επιγαστρίου σταθερό ή μεταγευματικό, ναυτία, έμετοι
• Επιπλοκές: ρήξη, αιμορραγία, παγκρεατικός ασκίτης, απόφραξη παρακειμένων οργάνων, πίεση παρακειμένων αγγείων, επιμόλυνση
• Νέες απόψεις της φυσικής πορείας ψευδοκύστεων, δεικνύουν χαμηλά ποσοστά επιπλοκών σε >6 cm διαμέτρου ψευδοκύστεις
• Ανεξαρτήτως μεγέθους, όταν είναι ασυμπτωματική δεν απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση. Είναι ικανοποιητικός ο έλεγχος με ΕCHO ανά 3μηνο,και CT ή MRI επί κλινικών ενδείξεων
• Μετανάστευση ψευδοκύστεων σε ασυνήθεις θέσεις (π.χ. θώρακα).
• Επί εμφανίσεως πυρετού, κοιλιακού άλγους σε έδαφος γνωστής ψευδοκύστης πιθανότητα επιμόλυνσης ή δημιουργία αποστήματος.
• Σημαντική για την αντιμετώπισή τους η πληροφορία επικοινωνίας των ψευδοκύστεων με τον παγκρεατικό πόρο (μερική ή πλήρης διατομή του παγκρεατικού πόρου
Ψευδοκύστεις παγκρέατος- Αντιμετώπιση

• Εξωτερική διαδερμική παροχέτευση είναι αποτελεσματική θεραπεία τόσο για στείρες όσο και για επιμολυσμένες ψευδοκύστεις
• Αντένδειξη διαδερμικής εξωτερικής παροχέτευσης για επικοινωνούσες με τον παγκρεατικό πόρο ψευδοκύστεις (δημιουργία επί μακρόν παγκρεατικού συριγγίου)
• Χειρουργική εσωτερική παροχέτευση (επιπεπλεγμένες ψευδοκύστεις, λοίμωξη, νέκρωση ,φλεγμονή- επινέμεση παρακειμένων οργάνων- σπλήν).
• Ενδοσκοπική εσωτερική παροχέτευση
– επικοινωνούσες κύστεις: δια του παγκρεατικού πόρου
– γαστρο-, η δωδεκαδάκτυλο-κυστοστομία ενδοσκοπικά
– αντένδειξη επί πάχους τοιχώματος 1cm, μεγάλων αγγείων (EUS) που παρεμβάλλονται, κιρσών-πυλαίας υπέρτασης, μη ορατής προβολής ενδοσκοπικά των κύστεων.

• Χειρουργική παροχέτευση με αναστόμωση της κύστης στο στόμαχο ή στο 12δάκτυλο ή Roux-en-Y κυστεο-νηστιδική αναστόμωση και παγκρεατική εκτομή εάν η ψευδοκύστη είναι στην ουρά του παγκρέατος.
• Επαναδημιουργία της κύστης σε ένα 15% λόγω απόφραξης του κοινού παγκρεατικού πόρου γι αυτό και ERCP προεγχειρητικά απαραίτητη.
• Ενδοσκοπική παροχέτευση: α) ενδοσκοπική κυστεο-γαστροστομία ή κυστεο-12δακτυλοστομία εφόσον υπάρχει επαφή του τοιχώματος της ψευδοκύστης με το στόμαχο ή το 12δάκτυλο. β) είσοδος ενός stent από το φύμα του VATER στο παγκρεατικό πόρο και από εκεί στη ψευδοκύστη εφόσον υπάρχει συνέχεια ψευδοκύστης και κοινού παγκρεατικού πόρου όπως δείχνει η ERCP.
• Επιπλοκές αποτυχίας ενδοσκοπικής παροχέτευσης : αιμορραγία, επιμόλυνση. Ελαττώνονται όταν χρησιμοποιηθεί EUS (ενδοσκοπικός υπέρηχος) και το stent που τοποθετείται αφαιρείται εντός 3 εβδομάδων.
Παγκρεατική νέκρωση

• Η παρουσία μίας περιχαρακωμένης παγκρεατικής νέκρωσης, δεν αποτελεί per se ένδειξη για αντιμετώπιση
• Θεραπεία απαιτείται για δευτερογενή επιμόλυνση ή άλλα συμπτώματα(π.χ αποφρακτικά)
• Χρονικά (εντός εβδομάδων έως μηνών),η σύσταση της νέκρωσης από κυρίως στερεά μετατρέπεται σε υγρική και περιχαρακώνεται
• Επί ενδείξεων επέμβασης και στερεά σύσταση της νέκρωσης, ο καθαρισμός είναι χειρουργικός
• Επί ενδείξεων επέμβασης και υγρική σύσταση της νέκρωσης, είναι δυνατή ενδοσκοπική, διαδερμική ή ελάχιστα επεμβατική χειρουργική παρέμβαση
• Η CECT είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της νέκρωσης, ενώ MRI και EUS περιγράφουν με μεγαλύτερη ακρίβεια το στερεό στοιχείο
Επιμόλυνση παγκρεατικής νέκρωσης

• Επί κλινικών ενδείξεων, 2 εβδ. μετά το επεισόδιο, νέα CECT και FNA (και χειρουργική εκτίμηση στην περαιτέρω διαχείριση)
• Η κλασσική προσέγγιση είναι ανοικτός χειρουργικός καθαρισμός (Heinrich S Ann Surg 2006;243:154-68)
• Η τεχνική της νεκρωσεκτομής είναι σχετικά τυποποιημένη (σε ένα ή επαναλαμβανόμενο χρόνο-ανοικτή κοιλιά), με διαφορετικές μεθόδους παροχέτευσης (μαρσιποποίηση ελάσσονος επιπλοικού θυλάκου ,ευρεία -κλειστή, συνεχής πλύση)
• Λιγώτερο επιθετικές χειρουργικές προσεγγίσεις έχουν περιγραφεί πρόσφατα (λαπαροσκοπικές νεκρωσεκτομές, είτε από προυπάρχουσες διαδερμικές παροχετεύσεις)
• Η σύγχρονη τάση είναι να καθυστερεί η χειρουργική επέμβαση όσο επιτρέπει η κλινική κατάσταση τη συντηρητική αντιμετώπιση
• Η καθυστέρηση επιτρέπει τη ρευστοποίηση της επιμολυσμένης νέκρωσης και τη περιχαράκωσή της διευκολύνοντας τον τρόπο αντιμετώπισής της (πλήρης εκτομή σε ένα χρόνο, μη χειρουργικές θεραπείες-ενδοσκοπικές ή ακτινολογικές)
• Όμως ,η τεχνική δυσκολία παροχέτευσης ημι-στερεού υλικού από σωλήνες μικρού διαμετρήματος είναι σημαντική
• Σημαντική η εκτίμηση της σύστασης του υλικού με CECT και
• MRI ή EUS

Αγγειακές και επιπλοκές από τον σπλήνα

• Αιμορραγία ή θρόμβωση των περιπαγκρεατικών αγγείων (θρόμβωση σπληνικής, γαστρικοί κιρσοί-ρήξη κιρσών)
• Η αρτηριακή αιμορραγία είναι επικίνδυνη για τη ζωή επιπλοκή
o ψευδοκύστη διαβρώνει παγκρεατική αρτηρία
o σπληνική αρτηρία επί ψευδοκύστεων σώματος ή ουράς
o γαστροδωδεκαδακτυλικοί ή κλάδοι του παγκρεατικοδωδεκαδακτυλικού τόξου επί ψευδοκύστεων κεφαλής
• Αντιμετώπιση με αγγειογραφία-εμβολισμό ή χειρουργική απολίνωση ή εκτεταμένη χειρουργική εκτομή (και σπληνεκτομή)

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση