ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

352

Οι επιπλοκες της οξειας παγκρεατιτιδας διακρίνονται σε τοπικές και συστηματικές.
Συστηματικές επιπλοκές

• Άμεση κυτταρική τοξικότητα των ενεργοποιημένων ενζύμων
• SIRS σε παγκρεατική νέκρωση
• Ενδοτοξίνη ως αποτέλεσμα μικροβιακής μετανάστευσης
o αναπνευστική ανεπάρκεια
o καταπληξία
o σύνδρομο όμοιο με σήψη (+/_DIC)
o νεφρική ανεπάρκεια (οξεία)
o αιμορραγία πεπτικού
o σύγχυση ή κώμα
o σύνδρομο ανεπάρκειας πολλαπλών οργάνων MODS(5% σε οιδηματώδη, 50% σε νεκρωτική παγκρεατίτιδα)
o επιδείνωση στην εβδομάδα,θνητότητα>50%

SIRS

o Θερμοκρασία > 38oC ή <36oC
o Καρδιακός ρυθμός > 90/λεπτό
o Αναπνευστικός ρυθμός > 20/λεπτό
o WBC >12000 ή < 4000 κυτ./mm3
o 21% κατά την εισαγωγή στο Νοσοκομείο
o 18% παρατεταμένο SIRS διαρκώς και μετά τις πρώτες 48h
o Η παράταση συσχετίζεται με MODS και θνητότητα από οξεία παγκρεατίτιδα

ΣΥΣΤΗΜΑΤΙΚΕΣ ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
• Δυσλειτουργία οργάνων.
• Αναπνευστική δυσχέρεια, πλευριτικές συλλογές(4-17%- το 50% συνδέεται με ψευδοκύστεις ή παγκρεατικά συρίγγια), πνευμονία, ατελεκτασία, ARDS.
• Θεραπεία με χορήγηση οξυγόνου, αντιβιοτικών, παροχέτευση πλευριτικών συλλογών και μηχανικό αερισμό.
• Επιπλοκές από τους νεφρούς (υποογκαιμία που προκαλεί προνεφρική αζωθαιμία ή υπόταση που οδηγεί σε οξεία σωληναριακή νέκρωση).
• Θεραπεία η περαιτέρω χορήγηση υγρών και η αιμοκάθαρση.
• Shock λόγω υποογκαιμίας ( απώλεια υγρών στο τρίτο χώρο, έμετοι), ή καρδιογενούς αιτιολογίας (εμφράγματος του μυοκαρδίου ή περικαρδίτιδος).
• Τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής και monitoring χορήγησης υγρών (τουλάχιστον 250-400cc/h!)
• Αλλάζει η πρόγνωση!
• Μεταβολικές διαταραχές όπως υπεργλυκαιμία ή υπασβεστιαιμία.
• Νέκρωση λιπώδους ιστού (<1%)κυρίως υποδορίου λίπους, οστών, οπισθοπεριτοναίου, περιτοναίου, μεσοθωρακίου και περικαρδίου(Φωσφολιπάση Α, δράση στα σφιγγολιπίδια και τα τριγλυκερίδια, παραγωγή τοξικών FFA)
• Διαταραχές πήξης συχνές στην οξεία παγκρεατίτιδα.
• Παγκρεατική εγκεφαλοπάθεια(εγκεφαλικό οίδημα) που μπορεί να εκδηλωθεί με διέγερση, αγχώδεις εκδηλώσεις, ψευδαισθήσεις, αποπροσανατολισμό, κώμα.
• Ηλεκτρολυτικές διαταραχές, υποξία.
• Σύνδρομο Purtschers’ ισχαιμική αμφιβληστροειδοπάθεια.

Τοπικές επιπλοκές

• Οξείες υγρικές συλλογές (<4 εβδ.)
• (ρήξη παγκρεατικού πόρου-ένδειξη ERCP)
• Παγκρεατική νέκρωση (CT δυναμική απεικόνιση)- Άσηπτη νέκρωση
• Επιμολυσμένη νέκρωση: σε ένα 20%-50% των περιπτώσεων συμβαίνει επιμόλυνση στις δύο 2 πρώτες εβδομάδες της νόσου με αποτέλεσμα επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα
• Παγκρεατικές ψευδοκύστεις (>6εβδ., διάμετρος >6 cm, συμπτώματα)
• Παγκρεατικό απόστημα(> ένα μήνα μετά την επιμόλυνση)
• Παγκρεατικός ασκίτης και συρίγγια
• Αγγειακές και σπληνικές επιπλοκές
• Απόφραξη δωδεκαδακτύλου
• Σπληνικές επιπλοκές παγκρεατίτιδος.
1. Ψευδοκύστη σπληνός
2. Έμφρακτο σπληνός
3. Νέκρωση σπληνός
4. Ρήξη σπληνός και αιμάτωμα.
5. Οι ανωτέρω επιπλοκές είναι επικίνδυνες για την ζωή και απαιτούν επείγουσα σπληνεκτομή.
• Αιμορραγία πεπτικού :επείγουσα ενδοσκόπηση, CT
Α) Σχετιζόμενη με τοπική φλεγμονή λόγω της παγκρεατίτιδος και απελευθέρωσης ενεργοποιημένων ενζύμων ή λόγω πίεσης από τις υγρικές συλλογές
o -Ρήξη σπληνικής αρτηρίας, σπληνικής φλέβας, ή πυλαίας φλέβας συνοδευόμενες από υψηλή θνητότητα. Θεραπευτική προσέγγιση η ακτινολογική επεμβατική τεχνική εμβολισμού των αιμορραγούντων αγγείων και σε περίπτωση αποτυχίας η χειρουργική προσέγγιση.
o -Θρόμβωση σπληνικής φλέβας που μπορεί να οδηγήσει σε κιρσούς οισοφάγου και ρήξη αυτών. Θεραπεία η ενδοσκοπική band ligation των αιμορραγούντων κιρσών.
o -Ψευδο-ανευρύσματα αγγείων εξαιτίας της πίεσης των ψευδοκύστεων, με θεραπεία εκλογής τον εμβολισμό(αιμορραγία ενδοκυστική ή ρήξη-συρίγγιο με το πεπτικό
o -Αιμορραγία στον παγκρεατικό πόρο με δημιουργία hemosuccus pancreaticus.
o -Αιμορραγία μετά από νέκρωση παγκρεατικού παρεγχύματος.
Β) αιμορραγία μη σχετιζόμενη με τοπική φλεμονή αλλά λόγω :

o Stress ulcer οφειλόμενη γαστροπάθεια.
o Mallory-Weiss tear.
o Αλκοολική γαστροπάθεια.

• Πίεση νεκρώσεως από φλεγμονώδη συγκρίματα της ουράς του παγκρέατος μπορεί να οδηγήσουν σε απόφραξη ή ρήξη του εντέρου και στη δημιουργία συριγγίων μεταξύ λεπτού και παχέος εντέρου.
Η θεραπεία είναι χειρουργική.
Ψευδοκύστεις
• Άσηπτες συλλογές (>4 εβδ.) παγκρεατικού υγρού(υψηλές συγκεντρώσεις παγκρεατικών ενζύμων) που περιβάλλονται από σαφές ινώδες τοίχωμα ή κοκκιωματώδη ιστό (χωρίς ενδοθήλιο-επιθήλιο, κυτταρικά συγκρίματα)
• Το 50% εξαλείφονται σε 6 εβδομάδες, το 15% παραμένει επί μακρόν
• Διάκριση από κυστικά νεοπλάσματα ή ρευστοποιημένες περιχαρακωμένες παγκρεατικές νεκρώσεις
• Στο 10% των οξέων παγκρεατιτίδων (κυρίως αλκοολικών)
• Άλγος επιγαστρίου σταθερό ή μεταγευματικό, ναυτία, έμετοι
• Επιπλοκές: ρήξη, αιμορραγία, παγκρεατικός ασκίτης, απόφραξη παρακειμένων οργάνων, πίεση παρακειμένων αγγείων, επιμόλυνση
• Νέες απόψεις της φυσικής πορείας ψευδοκύστεων, δεικνύουν χαμηλά ποσοστά επιπλοκών σε >6 cm διαμέτρου ψευδοκύστεις
• Ανεξαρτήτως μεγέθους, όταν είναι ασυμπτωματική δεν απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση. Είναι ικανοποιητικός ο έλεγχος με ΕCHO ανά 3μηνο,και CT ή MRI επί κλινικών ενδείξεων
• Μετανάστευση ψευδοκύστεων σε ασυνήθεις θέσεις (π.χ. θώρακα).
• Επί εμφανίσεως πυρετού, κοιλιακού άλγους σε έδαφος γνωστής ψευδοκύστης πιθανότητα επιμόλυνσης ή δημιουργία αποστήματος.
• Σημαντική για την αντιμετώπισή τους η πληροφορία επικοινωνίας των ψευδοκύστεων με τον παγκρεατικό πόρο (μερική ή πλήρης διατομή του παγκρεατικού πόρου
Ψευδοκύστεις παγκρέατος- Αντιμετώπιση

• Εξωτερική διαδερμική παροχέτευση είναι αποτελεσματική θεραπεία τόσο για στείρες όσο και για επιμολυσμένες ψευδοκύστεις
• Αντένδειξη διαδερμικής εξωτερικής παροχέτευσης για επικοινωνούσες με τον παγκρεατικό πόρο ψευδοκύστεις (δημιουργία επί μακρόν παγκρεατικού συριγγίου)
• Χειρουργική εσωτερική παροχέτευση (επιπεπλεγμένες ψευδοκύστεις, λοίμωξη, νέκρωση ,φλεγμονή- επινέμεση παρακειμένων οργάνων- σπλήν).
• Ενδοσκοπική εσωτερική παροχέτευση
– επικοινωνούσες κύστεις: δια του παγκρεατικού πόρου
– γαστρο-, η δωδεκαδάκτυλο-κυστοστομία ενδοσκοπικά
– αντένδειξη επί πάχους τοιχώματος 1cm, μεγάλων αγγείων (EUS) που παρεμβάλλονται, κιρσών-πυλαίας υπέρτασης, μη ορατής προβολής ενδοσκοπικά των κύστεων.

• Χειρουργική παροχέτευση με αναστόμωση της κύστης στο στόμαχο ή στο 12δάκτυλο ή Roux-en-Y κυστεο-νηστιδική αναστόμωση και παγκρεατική εκτομή εάν η ψευδοκύστη είναι στην ουρά του παγκρέατος.
• Επαναδημιουργία της κύστης σε ένα 15% λόγω απόφραξης του κοινού παγκρεατικού πόρου γι αυτό και ERCP προεγχειρητικά απαραίτητη.
• Ενδοσκοπική παροχέτευση: α) ενδοσκοπική κυστεο-γαστροστομία ή κυστεο-12δακτυλοστομία εφόσον υπάρχει επαφή του τοιχώματος της ψευδοκύστης με το στόμαχο ή το 12δάκτυλο. β) είσοδος ενός stent από το φύμα του VATER στο παγκρεατικό πόρο και από εκεί στη ψευδοκύστη εφόσον υπάρχει συνέχεια ψευδοκύστης και κοινού παγκρεατικού πόρου όπως δείχνει η ERCP.
• Επιπλοκές αποτυχίας ενδοσκοπικής παροχέτευσης : αιμορραγία, επιμόλυνση. Ελαττώνονται όταν χρησιμοποιηθεί EUS (ενδοσκοπικός υπέρηχος) και το stent που τοποθετείται αφαιρείται εντός 3 εβδομάδων.
Παγκρεατική νέκρωση

• Η παρουσία μίας περιχαρακωμένης παγκρεατικής νέκρωσης, δεν αποτελεί per se ένδειξη για αντιμετώπιση
• Θεραπεία απαιτείται για δευτερογενή επιμόλυνση ή άλλα συμπτώματα(π.χ αποφρακτικά)
• Χρονικά (εντός εβδομάδων έως μηνών),η σύσταση της νέκρωσης από κυρίως στερεά μετατρέπεται σε υγρική και περιχαρακώνεται
• Επί ενδείξεων επέμβασης και στερεά σύσταση της νέκρωσης, ο καθαρισμός είναι χειρουργικός
• Επί ενδείξεων επέμβασης και υγρική σύσταση της νέκρωσης, είναι δυνατή ενδοσκοπική, διαδερμική ή ελάχιστα επεμβατική χειρουργική παρέμβαση
• Η CECT είναι η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση της νέκρωσης, ενώ MRI και EUS περιγράφουν με μεγαλύτερη ακρίβεια το στερεό στοιχείο
Επιμόλυνση παγκρεατικής νέκρωσης

• Επί κλινικών ενδείξεων, 2 εβδ. μετά το επεισόδιο, νέα CECT και FNA (και χειρουργική εκτίμηση στην περαιτέρω διαχείριση)
• Η κλασσική προσέγγιση είναι ανοικτός χειρουργικός καθαρισμός (Heinrich S Ann Surg 2006;243:154-68)
• Η τεχνική της νεκρωσεκτομής είναι σχετικά τυποποιημένη (σε ένα ή επαναλαμβανόμενο χρόνο-ανοικτή κοιλιά), με διαφορετικές μεθόδους παροχέτευσης (μαρσιποποίηση ελάσσονος επιπλοικού θυλάκου ,ευρεία -κλειστή, συνεχής πλύση)
• Λιγώτερο επιθετικές χειρουργικές προσεγγίσεις έχουν περιγραφεί πρόσφατα (λαπαροσκοπικές νεκρωσεκτομές, είτε από προυπάρχουσες διαδερμικές παροχετεύσεις)
• Η σύγχρονη τάση είναι να καθυστερεί η χειρουργική επέμβαση όσο επιτρέπει η κλινική κατάσταση τη συντηρητική αντιμετώπιση
• Η καθυστέρηση επιτρέπει τη ρευστοποίηση της επιμολυσμένης νέκρωσης και τη περιχαράκωσή της διευκολύνοντας τον τρόπο αντιμετώπισής της (πλήρης εκτομή σε ένα χρόνο, μη χειρουργικές θεραπείες-ενδοσκοπικές ή ακτινολογικές)
• Όμως ,η τεχνική δυσκολία παροχέτευσης ημι-στερεού υλικού από σωλήνες μικρού διαμετρήματος είναι σημαντική
• Σημαντική η εκτίμηση της σύστασης του υλικού με CECT και
• MRI ή EUS

Αγγειακές και επιπλοκές από τον σπλήνα

• Αιμορραγία ή θρόμβωση των περιπαγκρεατικών αγγείων (θρόμβωση σπληνικής, γαστρικοί κιρσοί-ρήξη κιρσών)
• Η αρτηριακή αιμορραγία είναι επικίνδυνη για τη ζωή επιπλοκή
o ψευδοκύστη διαβρώνει παγκρεατική αρτηρία
o σπληνική αρτηρία επί ψευδοκύστεων σώματος ή ουράς
o γαστροδωδεκαδακτυλικοί ή κλάδοι του παγκρεατικοδωδεκαδακτυλικού τόξου επί ψευδοκύστεων κεφαλής
• Αντιμετώπιση με αγγειογραφία-εμβολισμό ή χειρουργική απολίνωση ή εκτεταμένη χειρουργική εκτομή (και σπληνεκτομή)

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων