Εστιακή βλάβη ήπατος

721

 

 Εστιακή βλάβη ήπατος

 

Διαγνωστική προσέγγιση
Ιστορικό
Η προσεκτική λήψη του ιστορικού και η ανάδειξη παραγόντων κινδύνου μπορεί να κατευθύνουν προς τη διάγνωση και να περιορίσουν τις άσκοπες εξετάσεις. Η ηλικία και το
φύλο του ασθενούς, η καταγωγή του και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα πρέπει πάντα να αναζητούνται. Προηγούμενες απεικονιστικές εξετάσεις πρέπει να μελετώνται για να φανεί εάν η μάζα προϋπήρχε και, αν ναι, αν έχει αλλάξει χαρακτηριστικά.
Ο πόνος αποτελεί σημαντικό σύμπτωμα. Μια ταχέως αυξανόμενη ηπατική μάζα προκαλεί διάταση της κάψας του ήπατος και πόνο στο δεξί άνω τμήμα της κοιλιάς ενώ μια βραδέως εξελισσόμενη μάζα μπορεί να παραμένει ασυμπτωματική ακόμα και αν καταλαμβάνει σχεδόν όλο το ήπαρ.
Ο πόνος αυτός είναι συνήθως αμβλύς, σχετικά διάχυτος και επίμονος, ενώ μπορεί να συνοδεύεται και από ευαισθησία στο επιγάστριο και τη δεξιά κοιλία. Οι υποκάψιες βλάβες προκαλούν σύνδρομο πλευριτικού πόνου, ή κοιλιακό άλγος που συνοδεύεται από πόνο στο δεξιό ώμο, που επιδεινώνεται με την αναπνοή. Η αιμορραγία εντός του όγκου συνοδεύεται από αιφνίδιο, οξύ κοιλιακό άλγος και είναι τυπικό του αδενώματος και του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Εάν η ρήξη περιλαμβάνει την κάψα του ήπατος τότε ακολουθεί αιμοπεριτόναιο, shock και υπάρχει σοβαρός κίνδυνος θανάτου.
Ασθενείς με κίρρωση του ήπατος έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Αυτοί οι ασθενείς εμφανίζουν συνήθως και άλλες επιπλοκές της κιρρώσεως όπως ασκίτη, κιρσορραγία ή ηπατική εγκεφαλοπάθεια.
Οι ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα Β που χρονολογείται από μακρού μπορεί να αναπτύξουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, χωρίς υποκείμενη κίρρωση και γι’ αυτό πρέπει να παρακολουθούνται στενά.
Οι ασθενείς με σκληρυντική χολαγγειίτιδα έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος.
Γενικά συμπτώματα όπως ανορεξία, κόπωση, απώλεια βάρους, χαμηλή πυρετική κίνηση και νυχτερινοί ιδρώτες πρέπει να εμβάλλουν την υπόνοια κακοήθειας. Η σιδηροπενική αναιμία κατευθύνει προς το μεταστατικό καρκίνωμα παχέος εντέρου, ενώ ο προσφάτου ενάρξεως σακχαρώδης διαβήτης προς το παγκρεατικό καρκίνωμα. Διάφορες παρανεοπλασματικές εκδηλώσεις μπορούν επίσης να κατευθύνουν προς τη διάγνωση. Διάρροια, υπόταση και flushing είναι χαρακτηριστικά μεταστατικού νευροενδοκρινικού όγκου, όπως το καρκινοειδές. Η διάρροια αποτελεί, επίσης, συχνή εκδήλωση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος λόγω έκκρισης VIP και γαστρίνης από τον όγκο. Συχνά επίσης, το ηπατοκυτταρικο καρκίνωμα προκαλεί υπογλυκαιμία ή ερυθροκυττάρωση.

Φυσική εξέταση
Η φυσική εξέταση μπορεί να αναδείξει ηπατομεγαλία ενώ μεγάλες υποκάψιες μάζες μπορεί να είναι ψηλαφητές. Μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στην ψηλάφηση, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις ΗΚΚ ακούγεται στην ακρόαση ένας χαρακτηριστικός αγγειακός βόμβος. Ασθενείς με κίρρωση εμφανίζουν τα χαρακτηριστικά της χρόνιας ηπατοπάθειας με αγγειωματώδεις σπίλους, ερύθημα παλαμών, ασκίτη και σπληνομεγαλία. Η ωχρότητα είναι χαρακτηριστική της αναιμίας, ενώ ο ίκτερος μπορεί να είναι αποτέλεσμα χρόνιας ηπατικής νόσου ή απόφραξης των χοληφόρων από χολαγγειοκαρκίνωμα.

Εργαστηριακές εξετάσεις
Ο εργαστηριακός έλεγχος μπορεί να μην αναδείξει παθολογικά ευρήματα.
Άλλοτε, οι εξετάσεις συνηγορούν ισχυρά υπέρ της χρόνιας ηπατικής νόσου με ανάδειξη υπολευκωματιναιμίας, παράτασης του χρόνου προθρομβίνης και θρομβοπενίας. Ίκτερος και αύξηση των χολοστατικών ενζύμων κατευθύνει τη διάγνωση προς κακοήθεια των χοληφόρων. Επίσης, μπορεί να αναδειχθούν παράγοντες κινδύνου όπως παρουσία ιού ηπατίτιδας Β ή C, υψηλά επίπεδα σιδήρου και φερριτίνης κ.λπ. Οι νεοπλασματικοί δείκτες όπως το CEA, το CA 19-9 και η αFP μπορεί να είναι αυξημένοι αλλά έχουν χαμηλή ευαισθησία.

Απεικονιστικές εξετάσεις
Ο απεικονιστικός έλεγχος διαδραματίζει καθοριστικό ρόλο στη διάγνωση των εστιακών βλαβών του ήπατος και περιλαμβάνει το υπερηχογράφημα (US), την αξονική τομογραφία (CT), τη μαγνητική τομογραφία (MRI), το PET scan και το σπινθηρογράφημα10. Η χρήση ειδικών σκιαγραφικών μέσων, ιδίως στη μαγνητική τομογραφία, έχει βοηθήσει σημαντικά στην καλύτερη απεικόνιση των βλαβών και στη διαφορική τους διάγνωση. Έτσι, χρησιμοποιείται το ferumoxide που αποτελεί παραμαγνητικό οξείδιο του σιδήρου και προσλαμβάνεται εκλεκτικά από τα κύτταρα του δικτυοενδοθηλιακού συστήματος και το gadobenate dimeglumine που αποβάλλεται εκλεκτικά από τα χοληφόρα και χρησιμοποιείται σε παρατεταμένες λήψεις για τη διαφορική διάγνωση της εστιακής οζώδους υπερπλασίας από το ηπατικό αδένωμα.

Καλοήθεις ηπατικοί όγκοι

Σηραγγώδες Αιμαγγείωμα
Είναι ο συχνότερος καλοήθης όγκος του ήπατος και ανευρίσκεται στο 7% των νεκροτομών. Είναι συχνότερος στιςγυναίκες (1.5-5:1) και διαγιγνώσκεται συνήθως την 3η-5η δεκαετία της ζωής. Μπορεί να είναι μονήρες ή πολλαπλό.
Το μέγεθός του κυμαίνεται από λίγα mm μέχρι πάνω από 20cm. Συνήθως είναι μονήρες, διαμέτρου μέχρι 5cm και εντοπίζεται στο δεξιό ηπατικό λοβό. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων το μέγεθός του παραμένει σταθερό. Ιστολογικά, χαρακτηρίζεται από εκτεταμένο δίκτυο αγγειακών χώρων που πληρούνται με αίμα, καλύπτονται από ενδοθήλιο και διαχωρίζονται από λεπτό στρώμα ινώδους συνδετικού ιστού. Τα μεγάλα αιμαγγειώματα μπορεί να έχουν περιοχές με θρόμβωση, ουλή ή ασβέστωση.
Συνήθως, είναι ασυμπτωματικά. Τα μεγάλα, υποκάψια αιμαγγειώματα μπορεί να προκαλούν πόνο ή δυσφορία. Τα αιμαγγειώματα δεν εξαλλάσσονται ενώ η ρήξη τους είναι
εξαιρετικά σπάνια.
Ο απεικονιστικός έλεγχος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση των αιμαγγειωμάτων. Στο US εμφανίζονται ως καλά περιγεγραμμένες, ομοιογενείς, υπερηχογενείς μάζες με ομαλά όρια. Στην CT ο όγκος ενισχύεται περιφερικά στην αρτηριακή φάση και πληρούται με το σκιαγραφικό στη φλεβική φάση. Στην MRI με gadolinium το αιμαγγείωμα έχει χαρακτηριστικά χαμηλό σήμα στην ακολουθία Τ1 και υψηλό σήμα στην ακολουθία Τ2. Χαρακτηριστικά ενισχύεται από την περιφέρεια προς το κέντρο. Σε άτυπες περιπτώσεις, το σπινθηρογράφημα με ερυθρά αιμοσφαίρια σεσημασμένα με τεχνήτιο 99m μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση. Η βιοψία δε χρειάζεται στις περισσότερες περιπτώσεις. Δεν απαιτείται θεραπεία παρά μόνο σε περιπτώσεις γιγάντιων αιμαγγειωμάτων που προκαλούν έντονα συμπτώματα.
Ηπατικό αδένωμα
Εμφανίζονται συνήθως σε νέες γυναίκες που βρίσκονται στην 3η-4η δεκαετία της ζωής τους. Η χρήση αντισυλληπτικών προδιαθέτει ισχυρά στην ανάπτυξή τους. Ο κίνδυνος αυξάνει 2,5 φορές μετά από 3-5 χρόνια λήψης και εκτοξεύεται στις 25 φορές μετά από 9 ή περισσότερα χρόνια λήψης. Το αδένωμα έχει επίσης οικογενή προδιάθεση ενώ σχετίζεται
με σακχαρώδη διαβήτη, γλυκογονώσεις 1Α και 3 καθώς και με τη λήψη ανδρογόνων στεροειδών όπως η μεθανδροστενολόνη και η μεθυλοτεστοστερόνη. Συνήθως είναι
μονήρη, σπάνια πολλαπλά, ενώ το μέγεθός τους μπορεί να μειωθεί μετά από τη διακοπή των αντισυλληπτικών. Σπάνια εξαλλάσσονται.
Συνήθως είναι ασυμπτωματικά. Μπορεί να προκαλούν ήπιο άλγος ή δυσφορία στην άνω κοιλία. Ενίοτε ρήγνυνται και προκαλούν ενδοηπατική αιμορραγία με έντονο άλγος
ή αιμοπεριτόναιο με εικόνα shock.
Απεικονιστικά, εμφανίζονται ομοιογενή όταν έχουν μικρό μέγεθος και ετερογενή όταν έχουν νεκρώσεις ή αιμορραγικές περιοχές εντός του όγκου. Τα αδενώματα προσλαμβάνουν
γρήγορα το σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση της CT ή της MRI και ταχύτατα γίνονται ισόπυκνα με τον περιβάλλοντα ηπατικό ιστό στη φλεβική φάση. Ενίοτε, η διαφορική διάγνωση από το ηπάτωμα ή τις μεταστάσεις είναι δύσκολη.
Επειδή δεν περιέχουν κύτταρα Kupffer, το σπινθηρογράφημα με Technetium 99m sulfur colloid μπορεί να βοηθήσει διότι δε το προσλαμβάνουν και εμφανίζονται υπόπυκνα. Σε
περιπτώσεις αβεβαιότητας διενεργείται βιοψία. Η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εξαίρεση, λόγω του κινδύνου ρήξης και πιθανώς της νεοπλασματικής εξαλλαγής.

Εστιακή οζώδης υπερπλασία
Εμφανίζεται κυρίως σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.
Δε φαίνεται να σχετίζεται με τη λήψη αντισυλληπτικών. Ο όγκος έχει μια χαρακτηριστική κεντρική αγγειοβριθή ουλή αστεροειδούς σχήματος. Στο 10% των περιπτώσεων είναι
πολλαπλή και στο 20% συνυπάρχει με αιμαγγείωμα. Δεν προκαλεί συμπτώματα ή υπάρχει κοιλιακή δυσφορία στις περιπτώσεις όγκων μεγάλου μεγέθους.
Η διαφορική διάγνωση της εστιακής οζώδους υπερπλασίας από το αδένωμα, και κυρίως το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, είναι πολύ σημαντική και ο ρόλος της απεικόνισης καθοριστικός. Στο υπερηχογράφημα είναι συνήθως υποηχογενές αλλά μπορεί να είναι ισοηχογενές ή υπερηχογενές. Η μελέτη με Doppler αναδεικνύει αυξημένη αιματική ροή εντός της ουλής. Στη CT, η βλάβη προσλαμβάνει ταχέως το σκιαγραφικό στην αρτηριακή φάση και γίνεται ισόπυκνη στη φλεβική φάση, ενώ απεικονίζεται η χαρακτηριστική ουλή. Στην MRI η εστιακή οζώδης υπερπλασία εμφανίζεται ισόπυκνη στην Τ1 ακολουθία και ελαφρά υπέρπυκνη στην Τ2 ακολουθία.
Επειδή στο 50-60% των όγκων αυτών υπάρχουν κύτταρα Kupffer, στο σπινθηρογράφημα αυτά εμφανίζονται υπέρπυκνα ή ισόπυκνα. Η βιοψία δε μπορεί να ξεχωρίσει το αδένωμα
από την εστιακή οζώδη υπερπλασία. Συνήθως δεν απαιτείται καμία θεραπεία.

Απλή ηπατική κύστη
Αποτελεί συχνό απεικονιστικό εύρημα, είναι μονήρεις ή πολλαπλές και συνήθως ασυμπτωματικές. Η αναλογία γυναικών/ανδρών είναι 4/1. Ανευρίσκονται στο 3,6% του
γενικού πληθυσμού και η συχνότητά τους αυξάνει με την ηλικία. Έχουν λεπτό τοίχωμα, καλύπτονται από κυβοειδές επιθήλιο και πληρούνται από ισότονο υγρό. Οι μεγάλες κύστεις μπορεί να ασκούν πίεση σε γειτονικά όργανα ή να προκαλούν πίεση των χοληφόρων.
Το US είναι η καλύτερη απεικονιστική μέθοδος για τις κύστεις. Εμφανίζονται άνηχες, με ομαλά όρια και οπίσθια ακουστική ενίσχυση. Όταν το τοίχωμα είναι οζώδες και υπάρχουν διαφράγματα πρέπει να αποκλείεται το κυσταδένωμα ή το κυσταδενοκαρκίνωμα.
Στη CT έχουν πυκνότητα ύδατος που δεν αλλάζει με το σκιαγραφικό ενώ στην MRI είναι
υπέρπυκνες στην Τ2 ακολουθία. Δε χρειάζεται βιοψία ενώ στις μεγάλες κύστεις που προκαλούν συμπτώματα γίνεται αναρρόφηση του περιεχομένου και έγχυση αλκοόλης για
να επιτευχθεί η συρρίκνωση.

Άλλες εστιακές βλάβες του ήπατος
Ο απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να αναδείξει και άλλες σπάνιες βλάβες, όπως το κυσταδένωμα των χοληφόρων, η εστιακή λιπώδης διήθηση, αμαρτώματα χοληφόρων, μεσεγχυματικά αμαρτώματα, αγγειομυολίπωμα, φλεγμονώδεις ψευδο-όγκους κ.λ.π.
Η διάγνωση δεν είναι πάντα εύκολη σε αυτές τις περιπτώσεις. Όμως, ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δίνεται στον αποκλεισμό του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος διότι η πρόγνωση είναι εξαιρετικά δυσμενής.

Κακοήθεις ηπατικοί όγκοι

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα (ΗΚΚ)
Ασθενείς με κίρρωση ήπατος λόγω χρόνιας ιογενούς ηπατίτιδας (HBV, HCV), κατάχρησης αλκοόλ, αιμοχρωμάτωσης, έλλειψης α1-αντιθρυψίνης ή χολοστατικών και αυτοανόσων νοσημάτων έχουν υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος. Επίσης, οι αφλατοξίνες αυξάνουν τον κίνδυνο ΗΚΚ σε περιοχές της υποσαχάριας Αφρικής και της Ασίας.
Στο 80% των περιπτώσεων ΗΚΚ συνυπάρχει κίρρωση. Στο 10% πρόκειται για ασθενείς με
χρόνια ηπατοπάθεια εξ ιού Β χωρίς κίρρωση και το υπόλοιπο 10% αφορά σποραδικές περιπτώσεις σε ασθενείς μεγάλης ηλικίας. Όλοι οι ασθενείς με κίρρωση θα πρέπει να ελέγχονται κάθε 6 μήνες με US για την πρώιμη διάγνωση ΗΚΚ. Η α-φετοπρωτεϊνη έχει χαμηλή ευαισθησία σε πρώιμο ΗΚΚ και δεν συνιστάται σαν screening test.
Εφόσον το US αναδείξει βλάβη, αυτή θα πρέπει να επιβεβαιωθεί με CT ή/και MRI35. Το ΗΚΚ χαρακτηρίζεται από ταχεία αρτηριακή ενίσχυση και ταχύτατη έκπλυση (washout) στη φλεβική φάση. Σε όγκους 1-2cm η ανάδειξη χαρακτηριστικών απεικονιστικών ευρημάτων σε 2 εξετάσεις θέτει τη διάγνωση, ενώ σε όγκους πάνω από 2cm αρκεί μια εξέταση.
Έτσι παρακάμπτεται η βιοψία ήπατος η οποία μπορεί να οδηγήσει σε διασπορά, ιδίως μετά τη μεταμόσχευση και τη λαμβανόμενη ανοσοκαταστολή.
Η χειρουργική εκτομή και η ηπατική μεταμόσχευση αποτελούν τις θεραπείες εκλογής για μικρούς όγκους χωρίς αγγειακή διήθηση ή εξωηπατική διασπορά. Σε πιο προχωρημένες περιπτώσεις εφαρμόζεται τοπική θεραπεία με RFA ή έγχυση αλκοόλης και χημειοεμβολισμός. Σε εκτεταμένη νόσο, η χορήγηση sorafenib, ενός πολυδύναμου αναστολέα κινασών, συνοδεύτηκε από σημαντική βελτίωση της επιβίωσης.

Χολαγγειοκαρκίνωμα (ΧΚΚ)
Η σκληρυντική χολαγγειίτιδα αποτελεί το συχνότερο προδιαθεσικό παράγοντα ανάπτυξης χολαγγειοκαρκινώματος στο Δυτικό κόσμο, ενώ στην Άπω Ανατολή σχετίζεται με ελμινθιάσεις των χοληφόρων. Στο 60-70% των περιπτώσεων αναπτύσσεται στις πύλες του ήπατος, στο 20-30% είναι εξωηπατικό και στο 5-15% ενδοηπατικό. Συνήθως εκδηλώνεται με ανώδυνο ίκτερο. Μπορεί να συνυπάρχουν κνησμός, απώλεια βάρους, κοιλιακό άλγος και πυρετός.
Οι τιμές του CA 19-9 είναι υψηλές στο 65-75% των περιπτώσεων.
Το ΧΚΚ εμφανίζεται χαρακτηριστικά υπόηχο στο US. Στη CT είναι υπόπυκνο, ενισχύεται ελάχιστα στην αρτηριακή φάση και εντονότερα στη φλεβική. Αντίστοιχα είναι υπόπυκνο
στην Τ1 ακολουθία στην MRI και υπέρπυκνο στην Τ2 ενώ ενισχύεται αργά από την περιφέρεια μετά την έγχυση σκιαγραφικού. Η MRCP είναι πολύ χρήσιμη στον καθορισμό
της έκτασης και της εξαιρεσιμότητας της βλάβης44. Η βιοψία υπό US ή CT καθοδήγηση τεκμηριώνει τη διάγνωση στις περιπτώσεις ενδο-ηπατικού ΧΚΚ. Η χειρουργική εξαίρεση
αποτελεί τη θεραπεία εκλογής, αλλά σπάνια είναι εφικτή ή ριζική και η πρόγνωση είναι δυσμενής.

Ηπατικές μεταστάσεις
Πολλοί όγκοι μεθίστανται στο ήπαρ. Οι μεταστάσεις συνήθως είναι πολλαπλές και κατανέμονται και στους 2 λοβούς του ήπατος. Ενίοτε υπάρχει μια μεγάλη βλάβη και πολλές
δορυφόρες. Η απεικονιστική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με την αγγειοβρίθεια των μεταστάσεων. Τα συμπτώματα από την πρωτοπαθή εστία, ο απεικονιστικός έλεγχος και συχνά η βιοψία θέτουν τη διάγνωση.

 

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων