ΗΠΑΤΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ

0 596

ΗΠΑΤΙΚΑ ΑΠΟΣΤΗΜΑΤΑ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

Πρόκειται για πυώδεις συλλογές εντός του ηπατικού παρεγχύματος που δημιουργούνται από λοιμώξεις συνεπεία νόσων ή τραυματισμών.
Μονήρη ή Πολλαπλά.
Προκαλούνται από ένα ή περισσότερα μικρόβια,μύκητες ή παράσιτα.
Συχνά μη ειδική κλινική εικόνα.
Όχι παθογνωμονικά εργαστηριακά ευρήματα.
Χωρίς αγωγή είναι θανατηφόρα, απαιτείται η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση
2 τύποι:
A)Πυογόνα: Μικροβιακά και Μυκητιασικά
Β)Αμοιβαδικά

 

Α)Πυογόνα ηπατικά αποστήματα:
Συχνότερα στις αναπτυγμένες χώρες με αυξημένη επίπτωση στους άνδρες και στις μεγαλύτερες ηλικίες.

Παλαιότερα η ρήξη σκωληκοειδούς αποτελούσε τη συχνότερη ενδοκοιλιακή πάθηση που τα προκαλούσε ενώ σήμερα οι παθήσεις χοληφόρων-παγκρέατος αποτελούν την αιτία του 40-60% των πυογόνων αποστημάτων.
Μονήρη στο 50-65% των περιπτώσεων.Όταν είναι πολλαπλά σπάνια είναι περισσότερα από 4 και κυρίως στο ΔΕ ηπατικό λοβό>ΑΡ ηπατικό λοβό>Κερκοφόρο λοβό (κυρίως λόγω αιμάτωσης των λοβών).
↑ επίπτωση περιγράφεται σε ασθενείς με:
-ΣΔ
-Κακοήθειες ήπατος-χοληφόρων-παγκρέατος
-Κίρρωση
-Νόσο Carolli
-Noσήματα των ουδετεροφίλων
-Απόφραξη των χοληφόρων οδών από Ascaris lumbricoides
-Προηγηθείσα χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα ή επεμβατική ενδοσκόπηση
Οι πιθανές οδοί ηπατικής προσβολής είναι οι εξής:
α)ανιούσα λοίμωξη από τα χοληφόρα,40-60%.
β)διαμέσου της πυλαίας φλέβας (πυλαιοφλεβίτιδα),10-48%.Αποτελεί συνέπεια λοίμωξης της περιτοναικής κοιλότητας (σκωληκοειδίτιδα,εκκολπωματίτιδα,εξαρτηματίτιδα).
γ)άνοδος διά της ηπατικής αρτηρίας (μικροβιαιμία-σηψαιμία),η πιθανότερη αιτία όταν απομονωθεί από το ηπατικό απόστημα μόνο ένας μικροοργανισμός και ειδικότερα στρεπτόκοκκος ή σταφυλόκοκκος. Συνηθέστερα αίτια αποτελούν η ενδοκαρδίτιδα, μηνιγγίτιδα, φαρυγγικά αποστήματα.
δ)κατά συνέχεια ιστού από οξεία χολοκυστίτιδα,παρανεφρικά/υποδιαφραγματικά/παρακολιά αποστήματα.
ε)τραύμα,είτε ανοιχτό οπότε οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί προέρχονται από το δέρμα ή την εντερική χλωρίδα,είτε κλειστό από επιμόλυνση αιματωμάτων ή περιοχών νέκρωσης.
στ)ιατρογενή,μετά από TACE/κρυοπηξία/έγχυση αιθανόλης.
ζ)κρυψιγενή.
→Αιτιολογία
α)μικροβιακά αποστήματα.

Η πλειοψηφία οφείλεται σε > 1 μικρόβια. Οι υπεύθυνοι μικροοργανισμοί απομονώνονται στα 2/3 των περιπτώσεων και συχνότερα τα παθογόνα από την κ/α του υλικού του αποστήματος παρά από τις αιμοκ/α.
Τα συνηθέστερα παθογόνα μικρόβια είναι η E.Coli και η Klebsiella Pneumoniae καθώς και Streptococcus milleri,Pseudomonas spp,Enterobacter spp,Proteus spp.
Tα συνηθέστερα αναερόβια μικρόβια είναι Bacteroides fragilis και Fusobacterium necrophorum,αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι.
Λοίμωξη από Staphylococcus aureus κυρίως σε παιδιά και ανοσοκατεσταλμένους.
β)μυκητιασικά αποστήματα.

Η πλειοψηφία οφείλεται σε λοίμωξη από Candida spp (Albicans/Tropicalis).Συνηθέστερα σε αιματολογικές κακοήθειες υπο ΧΜΘ.Συχνά συνυπάρχουν αποστημάτια στο σπλήνα και στους νεφρούς.
→Κλινική εικόνα.Η κλασσικά περιγραφόμενη τριάδα του Charcot μόλις στο 10% των περιπτώσεων.

Υπογραμμίζεται η ατυπία της κλινικής εικόνας και η δυσκολία της έγκαιρης διάγνωσης.Η βαρύτητα των συμπτωμάτων και το διάστημα που μεσολαβεί από την έναρξή τους εώς τη διάγνωση ποικίλουν αναλόγως της κατάστασης που προκάλεσε το απόστημα με την αιματογενή διασπορά να έχει τη μικρότερη περίοδο.
Η αντικειμενική εξέταση αναδεικνύει ευαισθησία στην ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας, Ηπατομεγαλία, Ίκτερο, Ευρήματα από το αναπνευστικό και Υπόταση με διαταραχές του επιπέδου συνείδησης.
Συμπτώματα:Πυρετός, Ρίγος, Κοιλιακό άλγος, Άλγος ΔΕ υποχονδρίου, Κακουχία, Απώλεια Βάρους, Ναυτία-έμετοι.

Η συμπτωματολογία είναι πιο οξεία σε περίπτωση πολλαπλών αποστημάτων ,διαιτέρως όταν η πηγή της λοίμωξης είναι από τα χοληφόρα, με σπτικό shock.

Αντίθετα στην πλειοψηφία των περιπτώσεων και ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς τα συμπτώματα είναι αβληχρά και μη ειδικά.
→Εργαστηριακά ευρήματα:

Αναιμία,Λευκοκυττάρωση,ΥποALB,↑ ΤΚΕ, Tρανσαμινασαιμία/↑ ALP/↑ Bil ιδιαίτερα στις περιπτώσεις αποστημάτων από νοσήματα χοληφόρων.
→Διάγνωση:
-CT scan, υπόπυκνες περιοχές που καθίστανται υπέρπυκνες μετά από iv σκιαστικό
-U/S, ιδιαίτερα ευαίσθητη μέθοδος,υπόηχες βλάβες με ηχογόνο και ανώμαλο τοίχωμα.Δίνει επιπρόσθετες πληροφορίες για ενδεχόμενη υποκείμενη πάθηση ήπατος/χοληφόρων ενώ με τη χορήγηση ενισχυτικής ουσίας βοηθά στη ΔΔ ανάμεσα σε απόστημα και μεταστατικούς/νεκρωμένους όγκους.
-MRI, πιο ευαίσθητη από τη CT σε περιπτώσεις μικρών αποστημάτων ενώ ιδιαίτερα χαρακτηριστική είναι η ενίσχυση του τοιχώματος μετά από χορήγηση gandolinium
-ERCP στις περιπτώσεις συνύπαρξης νόσου των χοληφόρων ενώ επιτρέπει θεραπευτικές παρεμβάσεις
-Ραδιοισοτοπική εξέταση με Tc-99m:ψυχρή περιοχή λόγω της απουσίας αιμάτωσης που μετατρέπεται σε σχετικά θερμή με το γάλλιο-67
-Κ/α αποστήματος:επιβεβαίωση της διάγνωσης και απομόνωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού
-Λήψη βιοψίας ιδίως στα μυκητιασικά αποστήματα με ανάδειξη κοκκιωμάτων
→ΔΔ:με πρωτοπαθή και μεταστατικά καρκινώματα του ήπατος, αιμαγγειώματα, εστιακή οζώδη υπερπλασία, κυστικές αλλοιώσεις,φλεγμονώδη ψευδοόγκο.
→Επιπλοκές: Βακτηριαιμία,ΔΕΠ,ΟΝΑ,Σηπτικά έμβολα με απομακρυσμένα αποστήματα σε πνεύμονα,νεφρούς,οστά,δέρμα,επισκληρίδιο χώρο,μήνιγγες,εγκέφαλο,έσω ους,σπλήνα και οφθαλμό,Ρήξη στην περιτοναική κοιλότητα με περιτονίτιδα,συρίγγια,ψευδοανεύρυσμα ηπατικής αρτηρίας.
→Πρόγνωση: Τα αποστήματα από Κlebsiella P εχουν τη χειρότερη πρόγνωση όσον αφορά θνητότητα και υποτροπές.Κακοί προγνωστικοί παράγοντες όσον αφορά τη θνητότητα αποτελούν:το μέγεθος > 5 εκ,APACHE > 40,σήψη,θρομβοπενία,ΣΔ,αέρας εντός του αποστήματος.
→Θεραπεία:
Α)Φαρμακευτική,

-μικροβιακά αποστήματα:iv αγωγή για 2-3 εβδομάδες ακολουθούμενη από 4 εβδομάδες φλουοροκινολόνη p.o
Mονοθεραπεία με αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη , πιπερακιλλίνη/ταζομπακτάμη ή τικαρκιλλίνη/κλαβουλανικό
ή
Μονοθεραπεία με καρβαπενέμη,μεροπενέμη ή ερταπενέμη
ή
μετρονιδαζόλη+κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς
ή
μετρονιδαζόλη+φλουοροκινολόνη ή λεβοφλοξασίνη
Σε βαρύτερες περιπτώσεις προσθήκη αμινογλυκοσίδης για τη βακτηριαιμία
-μυκητιασικά αποστήματα:
Λιποσωμιακή αμφοτερικίνη Β για μερικές εβδομάδες ακολουθούμενη από φλουκαναζόλη po.Η αγωγή συνεχίζεται για μήνες ή εώς τη λύση των αποστημάτων στη CT.Ενίοτε απαιτείται σπληνεκτομή.
Β)Παροχέτευση του αποστήματος διαδερμικά υπό α/α έλεγχο.

Παροχέτευση αποστημάτων > 3εκ με παραμονή του καθετήρα εώς παροχέτευσης <5 ml/24h και ο ασθενής να απυρετήσει.Μέση διάρκεια 7-14 ημέρες.Επί πολλαπλών αποστημάτων παροχετεύεται το μεγαλύτερο.
Γ)Αποσυμφόρηση των χοληφόρων με ERCP στις περιπτώσεις που η αποστηματική κοιλότητα επικοινωνεί με τα χοληφόρα ή τους ασκεί πίεση.
Δ)Χειρουργική αντιμετώπιση σε εμμονή των συμπτωμάτων 4-7 ημέρες μετά την παροχέτευση,επί >1 αποστημάτων,μεγάλης διαμέτρου,συνυπάρχουσας παθολογίας που χρήζει χειρουργικής επέμβασης.

 

Β)Αμοιβαδικά αποστήματα:

Προκαλούνται από το παράσιτο Entamoeba histolytica το οποίο υπάρχει σε 2 μορφές,ως κύστη (λοιμογόνος μορφή) και ως τροφοζωίτης (διεισδυτική μορφή).Το ηπατικό απόστημα είναι η συχνότερη εξωεντερική εκδήλωση της λοίμωξης με προσβολή κυρίως του ανδρικού φύλου σε ενδημικές περιοχές ή μετά από ταξίδι στις περιοχές αυτές (εάν δεν έχει προηγηθεί επίσκεψη σε αντίστοιχες περιοχές τίθεται η υποψία υποκείμενης ανοσοκαταστολής/λοίμωξης με HIV).
Νεαρή ηλικία,κύηση,χρήση κορτικοστεροειδών,αλκοολισμός,κακή θρέψη σχετίζονται με χειρότερη κλινική εικόνα.

Η συμπτωματολογία είναι πιο οξεία συγκριτικά με τα πυογόνα αποστήματα με εντοπιζόμενο άλγος ΔΕ υποχονδρίου,πυρετό,κακουχία,αρθραλγίες,μυαλγίες.Ο ίκτερος δεν είναι συχνός και η παρουσία του αποτελεί κακό προγνωστικό σημείο.
Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι περίπου τα ίδια με αυτά των πυογόνων αποστημάτων.
Η συνλοίμωξη με βακτηριακά παθογόνα είναι σπάνια.
Ενδοπεριτοναική,ενδοθωρακική και περικαρδιακή ρήξη του αποστήματος ως σπάνια επιπλοκή και πολυοργανική ανεπάρκεια.
Τα απεικονιστικά ευρήματα από CT,MRI,U/S δεν μπορούν να διαφοροδιαγνώσουν τα αμοιβαδικά αποστήματα από τα πυογόνα και τις κακοήθειες.
Η διάγνωση τίθεται με ανίχνευση αντι-αμοιβαδικών αντισωμάτων με έμμεση αιμοσυγκόληση που αποτελεί την πλέον ευαίσθητη μέθοδο αλλά παραμένει θετική μόνο για 6-12 εβδομάδες καθώς και με διαγνωστική παροχέτευση του αποστήματος.
Τα αντιαμοιβαδικά αντισώματα που παράγονται κατά την οξεία λοίμωξη δεν είναι ικανά να προκαλέσουν ίαση.
Θεραπεία:
Μετρονιδαζόλη 750 mg x 3/24h , po x 7-10 d ή τινιδαζόλη x 3ημέρες
Συγχορήγηση φαρμάκων προς αποστείρωση του εντέρου,ακόμη και σε αυτούς που δεν ανιχνεύονται αμοιβάδες στα κόπρανα,με παραμομυκίνη ή iodoquinol.

Ομάδα gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση