ΗΠΑΤΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΠΑΘΕΙΑ, ΟΡΙΣΜΟΣ, ΑΙΤΙΑ, ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ) περιλαμβάνει ολόκληρο το φάσμα των δυνητικά αναστρέψιμων νευροψυχιατρικών διαταραχών,που παρατηρούνται σε ασθενείς με βαρειά ηπατική δυσλειτουργία.

0 2.009

ΟΡΙΣΜΟΣ

Η Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια (ΗΕ) περιλαμβάνει ολόκληρο το φάσμα των δυνητικά αναστρέψιμων νευροψυχιατρικών διαταραχών,που παρατηρούνται σε ασθενείς με βαρειά ηπατική δυσλειτουργία.

Μπορεί να ορισθεί ως η διαταραχή της λειτουργίας του ΚΝΣ οφειλόμενη σε ηπατική δυσλειτουργία ή πυλαιοσυστηματική αναστόμωση.

Απαιτείται η διερεύνηση και ο αποκλεισμός άλλων αιτίων, ικανών να προκαλέσουν νευρολογικές ή μεταβολικές διαταραχές στους ασθενείς αυτούς,με την προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια, ενώ η πλήρης αναστροφή των νευρολογικών συμπτωμάτων μετά την αποκατάσταση της ηπατικής λειτουργίας μπορεί να θεωρηθεί άμεση απόδειξη της αιτιολογικής συσχέτισης μεταξύ νευροψυχιατρικής διαταραχής και ηπατικής νόσου.

Παρουσιάζεται στο 50-70% των κιρρωτικών ασθενών και αποτελεί κακό προγνωστικό παράγοντα με επιβίωση 42% και 23% στον 1ο και 3ο χρόνο αντίστοιχα.

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

Σύνθετη , αντανακλά παθοφυσιολογικές καταστάσεις όπως:

α)αναστρέψιμη διαταραχή λειτουργίας νευροδιαβιβαστών ΚΝ
β)εγκεφαλικό οίδημα
γ)υποκείμενη εγκεφαλική ατροφία ↓

Κλινικοεργαστηριακοί παράγοντες που προάγουν τη δημιουργία Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας στην οξεία ή χρόνια ηπατική ανεπάρκεια:

  • αιμορραγία πεπτικού → υποάρδευση ήπατος,διαταραχή αμινοξέων πλάσματος,↑ αζώτου → ↑ επιπέδων αμμωνίας,βλάβη συνθετικής ηπατικής λειτουργίας
  • σήψη/περιτονίτιδα/άλλες λοιμώξεις → καταβολισμός πρωτεινών,ενεργοποίηση κυτταροκινών → ↑ επιπέδων αμμωνίας και δράσης επιβλαβών τοξινών σε επίπεδο ΚΝΣ
  • υποκαλιαιμία/υπονατριαιμία → ↑ επιπέδων αμμωνίας
  • αζωθαιμία → ↑ επιπέδων αμμωνίας
  • υπνωτικά/κατευναστικά φάρμακα → ενεργοποίσης ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών → δράση σε επίπεδο ΚΝΣ
  • διουρητικά → υποΚ,αζωθαιμία,αφυδάτωση → ↑ επιπέδων αμμωνίας
  • χειρουργική επέμβαση → υποάρδευση ήπατος → βλάβη συνθετικής λειτουργίας ήπατος
  • TIPS
  • ↑ πρόσληψη πρωτεινών → ↑ επιπέδων αμμωνίας
  • παρουσία ΗΚΚ,συνήθως με θρόμβωση πυλαίας φλέβας
  • δυσκοιλιότητα → ↑ αμμωνιοπαραγωγών εντεροβακτηρίων →↑ επιπέδων αμμωνίας

Στην παθογένεση της Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας κεντρικό ρόλο διαδραματίζουν διάφορες νευροτοξίνες οι οποίες δρουν τοξικά στο ΚΝΣ και προκαλούν διαταραχές στη νευροδιαβίβαση, στον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και στον εγκεφαλικό μεταβολισμό.
Αμμωνία, αποτελεί την καλύτερα χαρακτηρισμένη νευροτοξίνη στην παθογένεια της Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας.
Η κυριότερη πηγή προέλευσής της είναι ο γαστρεντερικός σωλήνας.
Παράγεται από μετατροπή της γλουταμίνης στα εντεροκύτταρα και από τον καταβολισμό αζωτούχων ουσιών (π.χ λευκωμάτων και ουρίας) στο παχύ έντερο από τη μικροβιακή χλωρίδα.

Το φυσιολογικό ήπαρ ταχύτατα τη μεταβολίζει σε γλουταμίνη και εμποδίζει την είσοδό της στη συστηματική κυκλοφορία ενώ μέρος της μεταβολίζεται στους μύες.

  • Σε προχωρημένη ηπατική ανεπάρκεια → ↓ ηπατικού μεταβολισμού και παράκαμψη του ήπατος → ↑ αμμωνίας στο αίμα.
  • Μείωση μυικής μάζας στην κίρρωση → ↑ αμμωνίας στο αίμα.
    α) Ευχερής διέλευση της αμμωνίας διά του αιματοεγκεφαλικού φραγμού με δράση σε επίπεδο ΚΝΣ:
  • ↑ πρόσληψης ουδέτερων αμινοξέων (τυροσίνης,φαινυλανίνης,τρυπτοφάνης) → διαταραχή σύνθεσης νευροδιαβιβαστών (ντοπαμίνης,νορεπινεφρίνης,σεροτονίνης)
  • αναστολή μετασυναπτικών δυναμικών (διεγερτικών και ανασταλτικών) → επηρεασμός ηλεκτρικής δραστηριότητας εγκεφαλικών νευρώνων.
    β) Οξεία ↑ αμμωνίας στο αίμα: επαγωγή γλουταμινικής συνθετάσης ↑↑ γλουταμίνης εντός των αστροκυττάρων → εγκεφαλικό οίδημα
    παραγωγή γλουταμίνης → ↑ NO τοπικά → ↑ γλουταμίνης → αγγειοδιαστολή εγκεφαλικών αγγείων → επιδείνωση εγκεφαλικού οιδήματος
    γ) Τοξική δράση της αμμωνίας στα μιτοχόνδρια των αστροκυττάρων → ↑ διαπερατότητας της εσωτερικής μεμβράνης → δυσλειτουργία και απόπτωση εγκεφαλικών κυττάρων

Διαταραχή νευροδιαβίβασης
Χαρακτηριστική παθοφυσιολογική διαταραχή στην Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια αποτελεί η ενεργοποίηση των GABA-βενζοδιαζεπινικών ανασταλτικών νευρώνων:ενεργοποίηση του περιφερικού τύπου βενζοδιαζεπινικών υποδοχέων , ↑ επίπεδα νευροστεροειδών → διαταραχές συνείδησης με παροδική κλινική βελτίωση με χορήγηση flumazenil.
Επίσης παρατηρούνται:

  • ↓ εγκεφαλικών επιπέδων γλουταμικού οξέος , ↓ υποδοχέων και μεταφορέων γλουταμικού οξέος , εξωκυττάρια ↑ γλουταμικού οξέος → επιβάρυνση νοητικής κατάστασης,εγκεφαλικό οίδημα,σπασμοί
  • ↑ μεταβολισμού σεροτονίνης → διαταραχές συμπεριφοράς
  • ↓ επιπέδων υποδοχέων ντοπαμίνης → εξωπυραμιδικές εκδηλώσεις οι οποίες βελτιώνονται με τη χορήγηση dopa
  • ↑ ενδογενών οποιειδών → διαταραχές συμπεριφοράς
  • ↑ υποδοχέων ισταμίνης → διαταραχές καρδιακού ρυθμού
    →Διαταραχή αιματοεγκεφαλικού φραγμού
    →Διαταραχή εγκεφαλικού μεταβολισμού,
    βαριά ηπατική ανεπάρκεια → ↓ νεογλυκογένεσης → υπογλυκαιμία διαταραχή
    ↑ γλουταμίνης εντός των αστροκυττάρων → ↓ χρήσης Glu εγκεφαλικής
    Λειτουργίας

IPATIKI EGEFALOPATHEIA

KΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια μπορεί να παρουσιασθεί με ένα ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων από ελαφρά γνωστική διαταραχή έως βαθύ κώμα σε ασθενείς με οξεία ή χρόνια ηπατική νόσο.

Συχνά προηγείται ένας εκλυτικός παράγοντας που προάγει την εμφάνιση της ενώ περιστασιακά μπορεί να αποτελέσει την 1η εκδήλωση της χρόνιας ηπατικής νόσου.
Απαιτείται προσεκτική αξιολόγηση του ασθενούς και αποκλεισμός άλλων αιτίων που προκαλούν παρόμοια κλινική εικόνα (βλ.ΔΔ)

Οι άρρωστοι με Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια έχουν συνήθως εξαιρετικά μειωμένη ηπατική εφεδρεία,με μερικά ή όλα τα κλινικά ευρήματα που συνοδεύουν την ηπατική ανεπάρκεια:μείωση μυικής μάζας , ίκτερο , ασκίτη , παλαμιαίο ερύθημα , οιδήματα, αγγειωματώδεις σπίλοι , ηπατική απόπνοια.
Επί οξείας ηπατικής ανεπάρκειας πολλά από τα παραπάνω δεν υπάρχουν.
Πρώιμα συμπτώματα Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας αποτελούν το έντονο αίσθημα καταβολής και οι διαταραχές ύπνου.

Περισσότερο προχωρημένα σημεία είναι η βραδύτητα στην ομιλία και στις κινήσεις (βραδυκινησία), ο πτερυγοειδής τρόμος άκρων χειρών (αστηριξία παλαμών) και τα ζωηρά τενόντια αντανακλαστικά.

Παροδικά εστιακά νευρολογικά σημεία είναι δυνατό να υπάρχουν ,αλλά δεν απαντώνται συχνά.

Τύποι Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας:

α) Ως προς τον τύπο της ηπατικής διαταραχής
I. Εγκεφαλοπάθεια σχετιζόμενη με οξεία ηπατική ανεπάρκεια
II. Εγκεφαλοπάθεια σχετιζόμενη με πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις,αλλά χωρίς ηπατοκυτταρική νόσο
III. Εγκεφαλοπάθεια σχετιζόμενη με κίρρωση ήπατος και πυλαία υπέρταση

β) Ως προς τη βαρύτητα,συχνότητα και διάρκεια
I. Επεισοδιακή Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια (προκλητή ή αυτόματη)

II. Χρόνια Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια (ελαφρά ή βαριά)

III. Ελάχιστη (ή υποκλινική) Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια → παρούσα στο 50-60% των κιρρωτικών ασθενών ,επηρεάζει την ποιότητα της ζωής τους , ↑ την πιθανότητα τροχαίων ατυχημάτων και ↓ το προσδόκιμο επιβίωσης! Εξελίσσεται σε άλλοτε άλλο χρόνο σε κλινικά έκδηλη Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια.

Από τα κλινικά scoring systems οποία χρησιμοποιούνται για την αξιολόγηση-διαβάθμιση της Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας το πλέον διαδεδομένο είναι το West Haven system το οποίο διαβαθμίζει τη νόσο σε 4 επίπεδα ανάλογα με τη βαρύτητα:
Βαθμός εγκεφαλοπάθειας

glascow
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Με βοηθητικό μόνο ρόλο καθώς η διάγνωση είναι κατά βάση κλινική. Τα εργαστηριακά ευρήματα είναι τα αναμενόμενα σε ηπατική ανεπάρκεια ( ↑ INR , ↑ PT , ↓ALB , ΥποΝα ± ΥποΚ).

Η μέτρηση ↑ επιπέδων αμμωνίας αίματος σε ασθενή με κίρρωση και μεταβολές επιπέδου συνείδησης υποστηρίζει τη διάγνωση της Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας αλλά η αξία της μέτρησης αμμωνίας παραμένει αμφιλεγόμενη.

Έχει θέση ως δείκτης επιτυχούς θεραπείας ενώ τα επίπεδα αμμωνίας στο αρτηριακό αίμα αντανακλούν ακριβέστερα τα επίπεδα αυτής στο ΕΝΥ.

Παρόλα αυτά επίπεδα αμωνίας στο αρτηριακό αίμα > 150-200 mg/dL μπορεί να αποτελούν προγνωστικό δείκτη εγκαφαλικού οιδήματος και εγκολεασμού.

*άλλα αίτια υπεραμμωνιαιμίας:
-αιμορραγία πεπτικού -διουρητικά,ναρκωτικά,βαλπροικό οξύ
-σήψη -πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις
-νεφρική ανεπάρκεια -διαταραχές μεταβολισμού προλίνης
-κάπνισμα -διαταραχές κύκλου ουρίας
-αλκοόλ -τεχνικές λήψης και μεταφοράς αίματος

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ψυχομετρικές δοκιμασίες, είναι περισσότερο χρήσιμες στη διερεύνηση της ελάχιστης (υποκλινικής) Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας:
I. Δοκιμασία σύνδεσης αριθμών με γραμμές στο χαρτί (=Number Connection Test).Παθολογικό NTC test το 5-15% των ασθενών με κίρρωση ± κλινική Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια.
II. Μέτρηση ταχύτητας αντίδρασης σε ακουστικά ή οπτικά ερεθίσματα
III. Ομάδα 5 δοκιμασιών (Psychometric Hepatic Encephalopathy Score – PHE

• ΗΕΓ, βραδύρρυθμο στην Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια ενώ στην υποκλινική Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια μικρές μεταβολές στον κυρίαρχο ρυθμό άλφα αποτελούν αντικειμενικότερο μέσο διάγνωσης από τις ψυχομετρικές δοκιμασίες

• Προκλητά δυναμικά = εξωτερική καταγραφή ηλεκτρικών σημάτων που γεννώνται σε συγκεκριμένα δίκτυα νευρώνων μετά από εξωτερική διέγερσή τους (οπτικά , ακουστικά , σωματοαισθητικά ανάλογα με τον τύπο του ερεθίσματος).Κυρίως στη διάγνωση της υποκλινικής Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας.

• Ικανότητα αντίληψης διαδοχικών φωτεινών αναλαμπών = CFF test, το καλύτερο αντικειμενικό μέσο διάγνωσης της υποκλινικής Ηπατικής Εγκεφαλοπάθειας.
Τα κύτταρα του αμφιβληστροειδούς συμμετέχουν στη μετατροπή της αμμωνίας σε γλουταμίνη και εμφανίζουν λειτουργικές και μορφολογικές διαταραχές όμοιες με αυτές των αστροκυττάρων του εγκεφάλου.

• CT και MRI, δεν χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση αλλά είναι χρήσιμες για τον αποκλεισμό άλλων βλαβών .Η MRI υπερτερεί στη διάγνωση του εγκεφαλικού οιδήματος.

• Μαγνητική φασματογραφία

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

I. Υποξία/Υπερκαπνία
II. Υπογλυκαιμία
III. Υπο/ΎπερΝα
IV. Διαβητικό κώμα
V. ΑΕΕ , Υπαραχνοειδής αιμορραγία , Όγκοι εγκεφάλου , Υποσκληρίδιο αιμάτωμα
VI. Αλκοόλ
VII. Υπνωτικά
VIII. Μηνιγγίτιδα , Εγκεφαλίτιδα , Εγκεφαλικό απόστημα
IX. Εγκεφαλοπάθεια Wernicke
X. Στέρηση αλκοόλ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: 3 στόχοι

i. Ανίχνευση-διόρθωση πιθανών εκλυτικών παραγόντων (βλ.εισαγωγή)

ii. ↓ επιπέδων αμωνίας

iii. Αποφυγή τοξικής δράσης της αμμωνίας σε επίπεδο ΚΝΣ

  • Τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα επί αιμορραγίας πεπτικού με απομάκρυνση του αίματος υποβοηθά στη μείωση των επιπέδων αμμωνίας.
  • Αποκατάσταση ελλείματος υγρών ακόμη και επί παρουσίας ασκίτη/οιδημάτων.
  • Χορήγηση αλβουμίνης για αύξηση όγκου σε Ηπατική Εγκεφαλοπάθεια από διουρητικά.
  • Διόρθωση υποΚ →↓ νεφρικής παραγωγής αμμωνίας.
  • Αποφυγή διουρητικών,νεφροτοξικών φαρμάκων.
  • Χορήγηση αντιδότων (flumazenil) σε περίπτωση λήψης βενζοδιαζεπινών.
  • ΑΒ ευρέος φάσματος επί λοίμωξης και ανάλογη τροποποίηση αναλόγως κ/α.
  • Σε ασθενείς με κώμα → διασωλήνωση και μηχανικός αερισμός.
  • Διατροφική υποστήριξη των ασθενών,25-35 kcal/kg.Συνήθως po σίτιση 2-3 ημέρες μετά την έναρξη του επεισοδίου.
  • Δεν απαιτείται στέρηση/περιορισμός λευκωμάτων από τη διατροφή → 60-80 gr πρωτείνης/ημέρα.Φυτικές πρωτείνες προτιμούνται έναντι των ζωικών καθώς έχουν καλύτερη αναλογία θερμίδων/αζώτου.
  • Χορήγηση αμινοξέων με διακλαδισμένη αλυσίδα βελτιώνει τη θρέψη και την ποιότητα ζωής (↑ λευκωμάτων στο ήπαρ).
  • Χορήγηση μη απορροφήσιμων δισακχαριτών (λακτουλόζη/λακτιτόλη) από του στόματος ή με υποκλυσμό αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στην αντιμετώπιση της ΗΕ.Μεταβολίζονται από εντερικά  μικρόβια σε γαλακτικό οξύ → ↓ εντερικού pH → εχθρικό περιβάλλον για τα αμμωνιοπαραγωγά μικρόβια.

Στόχος 2-3 μαλακές κενώσεις ημερησίως.Αρχικά χορηγούνται ↑ δόσεις λακτουλόζης,50 ml syrup po /1-2 h ή 300 ml enema.Μόλις αρχίσει η κάθαρση του εντέρου → τροποποίηση των δόσεων (συνήθως 15-20 ml syrup x4 / 24h).Eάν εμφανισθεί διάρροια → διακοπή φαρμάκου (κίνδυνος αφυδάτωσης και υποΝα).
Κύριες παρενέργειες αποτελούν ο κοιλιακός τυμπανισμός και τα κολικοειδή κοιλιακά άλγη.

  • Χορήγηση δυσαπορρόφητων ΑΒ po,γενικά ως θεραπεία 2ης γραμμής μετά τη χορήγηση λακτουλόζης.
    Έχει χρησιμοποιηθεί η χορήγηση Νεομυκίνης 1-3 gr po /6 h x 6d στη οξεία ΗΕ και συνδυαστικά με λακτουλόζη σε δόση 0,5-1 gr /12 h σε χρόνια ΗΕ χωρίς όμως η αποτελεσματικότητά της να έχει σαφώς τεκμηριωθεί.Επιπροσθέτως έχει νεφροτοξική και ωτοτοξική δράση
    Xορήγηση Ριφαξιμίνης 400 mg x 3/24 h σε οξεία και χρόνια ΗΕ έχει αποδειχθεί ότι έχει παρόμοια ασφάλεια και αποτελεσματικότητα με τη χορήγηση λακτουλόζης και άλλων ΑΒ βάση συστηματικών ανασκοπήσεων τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων μελετών.
  • άλλα φάρμακα με πιθανό θεραπευτικό όφελος:acarbose , metronidazole , vancomycin , benzoate , zinc+lactulose , ornithine-aspartate.

*ασθενείς με χρόνια ΗΕ πρέπει να ενθαρρύνονται να καταλώνουν μικρά συχνά γεύματα (5-6 ημερησίως) προς αποφυγή υποσιτισμού τους.Ρύθμιση δόσης δισακχαριτών προς επίτευξη 2-3 μαλακών κενώσεων ημερησίως ενώ μακροχρόνια χορήγηση ΑΒ > 6 μήνες πρέπει να αποθαρρύνεται.Ο ασκίτης καλύτερα να αντιμετωπίζεται με παρακέντηση παρά με χορήγηση διουρητικών.

**ΗΕ σε ασθενείς με TIPS,η πλειοψηφία των επεισοδίων συμβαίνει τους πρώτους 2 μήνες μετά την τοποθέτηση και γενικά ανταποκρίνονται στην χορήγηση λακτουλόζης χωρίς όμως να δικαιολογείται η προφυλακτική χορήγησή της.Εάν τα επεισόδια συνεχιστούν πέραν του 2μήνου → ↓ διαμέτρου του stent.

 Ιατρική Ομάδα gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση

GASTRODIAGNOSIS.GR

Μοιραστείτε το ενημερωτικό περιεχόμενο της ιστοσελίδας μας. Στηρίξτε την προσπαθειά μας!