ΗΠΑΤΙΤΙΔΑ Α – HAV

0 589

ΕΙΣΑΓΩΓΗ:

O ιός της ηπατίτιδας Α ανήκει στην ομάδα των ιών PICORNA.
Είναι RNA ιός.
Αποτελείται από 4 δομικά πολυπεπτίδια , έχει 7 γονότυπους και 1 ορότυπο.
Δεν προκαλεί διασταυρούμενη απάντηση με άλλους ιούς που προκαλούν οξεία ηπατίτιδα.
Προκαλεί νόσο στον άνθρωπο και στον πίθηκο.
Δεν είναι άμεσα κυτταροπαθογόνος. Πολλαπλασιάζεται στο κυτταρόπλασμα του μολυσμένου ηπατοκυττάρου με μηχανισμό στον οποίο εμπλέκεται RNA-εξαρτώμενη πολυμεράση.

Τα νέα σωματίδια του ιού αποβάλλονται στα χοληφόρα και στη συνέχεια στα κόπρανα
Στερείται περιβλήματος και είναι ανθεκτικός σε εξωγενείς παράγοντες. (αδρανοποιείται σε θερμοκρασία 85οC , στην υπεριώδη ακτινοβολία ,στη φορμαλίνη , στο ιώδιο και στη χλωρίνη).

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ:

Η HAV έχει παγκόσμια γεωγραφική κατανομή.
Σε χώρες υψηλής ενδημικότητας (Ασία, Αφρική, Κεντρική και Νότιος Αμερική) αποτελεί κατεξοχήν νόσο της παιδικής ηλικίας.

Σε χώρες μέσης ενδημικότητας (Νοτιοανατολική Ευρώπη και Μέση Ανατολή) μολύνονται κυρίως μεγαλύτερα παιδιά και νεαροί ενήλικες.

Σε χώρες χαμηλής ενδημικότητας μολύνονται κυρίως νεαροί ενήλικες ενώ σε χώρες πολύ χαμηλής ενδημικότητας η μόλυνση αφορά μόνο σε ενηλίκους-ταξιδιώτες σε ενδημικές περιοχές.

Ελλάδα=χώρα μέσης ενδημικότητας.

Ο επιπολασμός αντι-HAV αντισωμάτων είναι
-υψηλότερος στη Βόρεια Ελλάδα και αντίστοιχα χαμηλότερος στη μητροπολιτική περιοχή των Αθηνών
-υψηλότερος σε πληθυσμούς μεταναστών
-δε διαφέρει μεταξύ αγροτικών ή αστικών περιοχών

Η μέγιστη επίπτωση αφορά σε ηλικίες < 14ετών , κυρίως μειονότητες ή μετανάστες και από γεωγραφικής άποψης στη Θράκη.

ΜΕΤΑΔΟΣΗ:

-Στοματοπεπτική οδός. Αποβαλλόμενος στα κόπρανα ο ιός μπορεί να επιζήσει για μεγάλο χρονικό διάστημα και να μεταδοθεί με την κατανάλωση μολυσμένου νερού ή τροφίμων.

-Άμεση επαφή από άτομο σε άτομο,όταν επικρατούν κακές συνθήκες υγιεινής.

-Σεξουαλική μετάδοση (στοματοπρωκτική επαφή).

-Μετάγγιση αίματος (ο αιμοδότης θα πρέπει ναβρίσκεται στην πρόδρομη φάση της λοίμωξης στην οποία υπάρχει ιαιμία).

-Ενδομήτρια ή περιγεννητική μετάδοση , πολύ σπάνια.Τα αντι-HAV IgG Ab της μητέρας,που υπάρχουν από τα αρχικά στάδια της λοίμωξης περνούν τον πλακούντα και προστατεύουν το νεογνό.

ΟΜΑΔΕΣ ΑΤΟΜΩΝ ΜΕ ΥΨΗΛΟ ΡΙΣΚΟ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΑΠΟ ΤΟΝ ΙΟ ΗΠΑΤΙΤΙΔΑΣ Α:

-Ταξιδιώτες από περιοχές χαμηλής σε περιοχές υψηλής ενδημικότητας , επαγγελματίες υγείας , ασχολούμενοι με τη φροντίδα παιδιών σε βρεφονηπιακούς σταθμούς , μέλη οικογενειών με μολυσμάνα άτομα.

-ομοφυλόφιλοι άνδρες.

-πασχοντες από χρ.ηπατίτιδα B,C ή άλλες χρόνιες ηπατοπάθειες

-χρήστες iv ουσιών

-HIV (+) ασθενείς

-άτομα με διαταραχές πήξης

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ / ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ:

Ο ιός δεν είναι άμεσα κυτταροπαθογόνος.

Η βλάβη του ηπατοκυττάρου οφείλεται στην ανοσιακή απάντηση του ξενιστή με ενεργοποίηση Τ λεμφοκυττάρων που καταστρέφουν τα μολυσμένα κύτταρα.

Από τη στιγμή που ο ιός εισέλθει στο ηπαοκύτταρο αρχίζει να πολλαπλασιάζεται στο κυτταρόπλασμα χωρίς να εισέρχεται στον πυρήνα.

Παρόλο που HAV-Ag έχουν ανιχνευθεί σε λεμφαδένες,σπλήνα,νεφρούς ο ιός πολλαπλασιάζεται αποκλειστικά στο ηπατοκύτταρο.

Από τη στιγμή που ο ιός ωριμάσει →συστηματική κυκλοφορία μέσω των ηπατικών κολποειδών →λεπτό έντερο μέσω των χοληφόρων →αποβολή του στα κόπρανα.

Κύρια ιστολογικά ευρήματα αποτελούν η ηπατοκυτταρική νέκρωση και η διάχυτη φλεγμονώδης διήθηση από μονοκύτταρα και PMN που αφορά όλα τα λοβία.

Οι ιστολογικές αλλοιώσεις αποκαθίστανται σε 8-12 εβδομάδες ή το αργότερο σε μερικούς μήνες.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ:

Η επώαση της νόσου είναι συνήθως 2-6 εβδομάδες (συνήθως 30 ημέρες).
3 κλινικές οντότητες:

Α)Aφανής λοίμωξη : (+) αντι-HAV Ab ,(IgM) ,με φυσιολογικές τρανσαμινάσες

Β)Υποκλινική λοίμωξη : (+) αντι-HAV Ab ,(IgM) ,↑ τρανσαμινάσες , χωρίς κλινική συμπτωματολογία

Γ)Κλινική λοίμωξη :

• Ανικτερική ηπατίτιδα η οποία εκδηλώνεται ως άτυπη ίωση χωρίς πυρετό

• Ικτερική ηπατίτιδα η οποία διακρίνεται σε 3 στάδια:
-προικτερικό, το οποίο διαρκεί από λίγες ημέρες εώς 2 εβδομάδες και χαρακτηρίζεται από καταβολή , ανορεξία ,ναυτία , εμέτους , πυρετό, διάρροια , αίσθημα βάρους στο ΔΕ υποχόνδριο, αποστροφή στο κάπνισμα (!) ,υπέρχρωση ούρων ,αποχρωματισμός κοπράνων,Σπανιότερα υπάρχουν μυαλγίες , αρθραλγίες , εξάνθημα
-ικτερικό , το οποίο αρχίζει με την εμφάνιση του ικτέρου ενώ υφίενται τα συμτώματα του προικτερικού σταδίου και πολύ σύντομα παύει η ιαιμία!Κατά κανόνα ο ίκτερος δε διαρκεί >2 εβδομάδες
-στάδιο αποδρομής , με πλήρη κλινικοεργαστηριακή αποκατάσταση

• Κεραυνοβόλος ηπατίτιδα με εξέλιξη σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια τις πρώτες 4 εβδομάδες της νόσου.Συνοδεύεται από υψηλό πυρετό , έντονο κοιλιακό άλγος , επίμονους εμέτους , ηπατική εγκεφαλοπάθεια. ≈1,2% των ενηλίκων > 40 ετών.Κυρίως αφορά ηλικιωμένους , HIV(+) και χρόνιους ηπατοπαθείς.

Γενικά σε ηλικίες < 5 ετών η νόσος είναι υποκλινική ενώ στους ενήλικες ικτερική σε ποσοστό 75-90%.

Στους ενήλικες η οξεία ηπατίτιδα Α μπορεί να έχει τη μορφή χολοστατικής ηπατίτιδας σε ποσοστό 6-10%.

Σε ποσοστό 3-20% μπορεί να υπάρχουν υποτροπές του ικτέρου.
Ασχέτως της αρχικής κλινικής εικόνας οι ασθενείς σε ποσοστό 85% έχουν ιαθεί σε 2 μήνες και όλοι σε 6-12 μήνες.

Η κλινική πορεία μπορεί να είναι πιο βαριά σε ασθενείς με χρόνιες ηπατοπάθειας.

Στις εγκύους είναι καλοήθης και δεν επηρεάζει την εξέλιξη της κύησης.
ΔΕΝ εξελλίσεται σε χρόνια ηπατίτιδα →δεν υπάρχει χρόνια φορεία του ιού.

Εξωηπατικές εκδηλώσεις : εξάνθημα , αρθραλγίες , μυαλγίες , λεμφοκυτταροκλαστική αγγειίτιδα, σπειραματονεφρίτιδα.Σπανιότερα μυοκαρδίτιδα, νεφρική ανεπάρκεια ,οπτική νευρίτιδα ,χολοκυστίτιδα ,θρομβοπενία, απλαστική αναιμία.

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ:
-↑↑ τρανσαμινασών ( >500-1000 U/L ) οι οποίες αποκαθίστανται συνήθως σε 2-3 εβδομάδες.

-↑ χολερυθρίνης (εώς και 10 mg/dl / άμεση υπερχολερυθρινααμία).

-χολοχρωστικές στα ούρα.

-Αlb και PT είναι φυσιολογικά.Παράταση PT μπορεί να σχετίζεται με εξέλιξη σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα.

-↑ γGT και ALP σε χολοστατική ηπατίτιδα.

-σχετική λεμφοκυττάρωση με φυσιολογικά WBC.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ: = ΟΡΟΛΟΓΙΚΗ

Βασίζεται στην ανίχνευση ειδικών έναντι του ιού (αντι-HAV) αντισωμάτων IgM και IgG
-Τα IgM αντισώματα ανιχνεύονται ήδη πριν από την εκδήλωση της νόσου , περίπου 3 εβδομάδες μετά την έκθεση στον ιό → ο τίτλος τους αυξάνεται στις επόμενες 4-6 εβδομάδες → μη ανιχνεύσιμα επίπεδα σε 6 συνήθως μήνες.

-Τα IgG αντισώματα αρχίζουν να ανιχνεύονται λίγες ημέρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων → αυξάνονται αργά και ο τίτλος τους μεγιστοποιείται σε 6-12 μήνες.

Παραμένουν (+) για πολλά χρόνια και εξασφαλίζουν ανοσία.

Οι ορολογικές μέθοδοι (RIA , ELISA) ανιχνεύουν ολικό αντίσωμα αντι-HAV (IgG+ IgM) ή IgM αντι-HAV.Μόνο με το ολικό αντίσωμα δεν μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ οξείας και παλαιάς λοίμωξης ή ανοσίας μετά από εμβολιασμό γιατί και στις 3 περιπτώσεις είναι (+).

Έλεγχος για την παρουσία αντισωμάτων μπορεί να γίνει και στο σίελο.

Το αντιγόνο του ιού (HAV Ag) μπορεί να απομονωθεί στα κόπρανα προς το τέλος της επώασης του ιού και την αρχική φάση της εμφάνισης συμπτωμάτων καθώς και να αναγνωριστεί στα προσβεβλημένα ηπατοκύτταρα με ανοσοιστοχημεία ή ανοσοφθορισμό.

Ιικό RNA (HAV-RNA) μπορεί να απομονωθεί στα κόπρανα ,στο σίελο,στον ορό και στον ηπατικό ιστό προς το τέλος της επώασης του ιού και την αρχική φάση της εμφάνισης συμπτωμάτων.

Στην κλινική πράξη οι μοριακές αυτές τεχνικές θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν για τη διάγνωση της HAV σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς οι οποίοι δεν μπορούν να αναπτύξουν IgM αντισώματα.

Έχει δειχθεί ότι ο συνδυασμός ανίχνευσης IgM αντι HAV αντισωμάτων σε συνδυασμό με χαμηλούς τίτλους HAV-RNA σε ασθενείς με κεραυνοβόλο ηπατίτιδα υποδηλώνει κακή πρόγνωση και την ανάγκη για άμεση παραπομπή για μεταμόσχευση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ: ΔΕΝ ΥΠΑΡΧΕΙ

-Περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας

-Αποφυγή λιπαρών τροφών εάν υπάρχουν ναυτία και έμετοι

-Αποφυγή αλκοόλ και φαρμάκων τα οποία θα μπορούσαν να επιδεινώσουν τον ίκτερο

-Εισαγωγή στο νοσοκομείο εάν ο ασθενής έχει ανάγκη υποστηρικτικής αγωγής λόγω βαρύτητας των συμπτωμάτων ή εάν υπάρχουν ενδείξεις κεραυνοβόλου ηπατίτιδας (εγκεφαλοπάθεια,ασκίτης,διαταραχές παραγόντων πήξεως).

-Μεταμόσχευση ήπατος σε κεραυνοβόλο ηπατίτιδα

ΠΡΟΛΗΨΗ:3 άξονες,

Α) Γενικά μέτρα:
-καλό πλύσιμο νωπών τροφών

-καλό πλύσιμο χεριών πριν από κάθε χειρισμό τροφίμων και μετά τη χρήση τουαλέτας

-εξασφάλιση καθαρού πόσιμου νερού

-χρήση γαντιών στην αλλαγή πάνας σε βρέφη και σε άτομα με ειδικές ανάγκες

-θαλασσινά ή οστρακοειδή → θέρμανση στους 90 βαθμούς Κελσίου για 4΄

Β) Ενεργητική ανοσοποίηση:
Το εμβόλιο της ηπατίτιδας Α περιέχει αδρανοποιημένο στέλεχος HM175.Κυκλοφορεί σε 2 δοσολογίες ,παιδιατρικό και ενηλίκου.Χορηγείται σε 2 δόσεις με μεσοδιάστημα 6-12 μηνών με την 1η δόση μετά την ηλικία των 12 μηνών.

Η προστατευτική του δράση ξεκινά μετά από 14-21 ημέρες και καταλείπει μακροχρόνια ανοσία που ξεπερνά τα 25 έτη.

Δε συνιστώνται αναμνηστικές δόσεις.Ο έλεγχος αντισωμάτων σε ηλικίες < 40 ετών δε συνιστάται πριν τον εμβολιασμό όπως δε συνιστάται ο έλεγχος αντισωμάτων μετά τον εμβολιασμό.

Μπορεί να χορηγηθεί και σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα (HIV , αυτοάνοσα ηπατικά νοσήματα , νεοπλασίες) με άριστη ανοσογονικότητα.

Χορηγούμενο μέσα στις πρώτες 14 ημέρες από την έκθεση στον ιό , το εμβόλιο μπορεί να αποτρέψει ή να τροποποιήσει τη νόσο και να μειώσει τα δευτερογενή κρούσματα.

Εάν δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός τότε συνιστάται στις ομάδες ατόμων με υψηλό ρίσκο μόλυνσης.
Σε περίπτωση ταξιδιού σε ζώνες υψηλής ενδημικότητας σε διάστημα < 2 εβδομάδων → 2πλή δόση εμβολίου.

Γ) Παθητική ανοσοποίηση :
Αποτελούσε το μοναδικό μέσο ανοσοπροφύλαξης πριν από την κυκλοφορία του εμβολίου = im χορήγηση γ-σφαιρίνης 0,02-0,06 ml/kg ΒΣ → προστασία για 5-6 μήνες ( μειωμένη διάρκεια προστασίας , πολλαπλές ενέσεις ,αυξημένο κόστος , χαμηλή περιεκτικότητα σε αντι-HAV αντισώματα). Πλέον δεν κυκλοφορεί.

 

Ιατρική Ομάδα gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση