ΗΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

0 516

HΠΑΤΟΝΕΦΡΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ

ΟΡΙΣΜΟΣ/ΕΙΣΑΓΩΓΗ: Ως ΗΝΣ ορίζεται η κλινική διαταραχή που αναπτύσσεται σε ασθενείς με χρόνια ηπατική νόσο,ηπατική ανεπάρκεια και πυλαία υπέρταση.
Είναι λειτουργική νεφρική ανεπάρκεια χωρίς αναγνωρίσιμη νεφρική βλάβη και συμβαίνει στο 10% των ασθενών με κίρρωση.

Αποτελεί μία δυνητικά αναστρέψιμη αιτία νεφρικής ανεπάρκειας.
Χαρακτηρίζεται από επιβάρυνση της νεφρικής λειτουργίας με συνοδές διαταραχές στην αρτηριακή κυκλοφορία και την δραστηριότητα των ενδογενών αγγειακών συστημάτων.

Στους νεφρούς παρατηρείται έντονη αγγειοσύσπαση με μείωση του GFR, ενώ αντίστοιχη αγγειοσύσπαση χαρακτηρίζει τους μύες,το σπλήνα και τον εγκέφαλο.Αντιστρόφως στη σπλαγχνική κυκλοφορία παρατηρείται έντονη αγγειοδιαστολή με συνακόλουθη μείωση των αντιστάσεων στη συστηματική κυκλοφορία και ↓ ΑΠ.

ΤΥΠΟΙ ΗΝΣ:

→Τύπος I.
Ταχεία επιδεινούμενη νεφρική ανεπάρκεια σε διάστημα μικρότερο των 2 εβδομάδων με Cr > 2,5 mg/dl.Μπορεί να αναπτυχθεί αυτόματα ή μετά από SBP,σήψη,οξεία αλκοολική ηπατίτιδα και μετά από εκκενωτική παρακέντηση μεγάλης ποσότητας ασκιτικού υγρού χωρίς τη χορήγηση αλβουμίνης,χειρουργική επέμβαση,βαριά αιμορραγία πεπτικού.Σχετίζεται με πολύ πτωχή πρόγνωση και επιβίωση 2 εβδομάδων.

→Τύπος II.
Αφορά κυρίως ασθενείς με κίρρωση ήπατος και ανθεκτικό ασκίτη στους οποίους η νεφρική ανεπάρκεια είναι ηπιότερη,Cr < 2,5 mg/dl, και δεν παρουσιάζει ταχεία εξελικτική πορεία.Η επιβίωση χωρίς μεταμόσχευση είναι 6 μήνες.Μπορεί να εξελιχθεί σε ΗΝΣ τύπου I.

*Η παρεγχυματική νεφρική βλάβη (intrinsic renal failure) ορίζεται ως πρωτεινουρία > 500mg/24h , μικροαιματουρία > 50 ερυθρά κοπ και/ή παθολογικό u/s νεφρών

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ:
-σημεία προχωρημένης ηπατικής νόσου
-υπερχολερυθριναιμία
-θρομβοπενία
-ηπατική εγκεφαλοπάθεια
-υπολευκωματιναιμία
-μεγάλη ασκιτική συλλογή
-ολιγουρία,όχι πάντα,<500 ml/24h
-υποΝα (Να < 130 mEq/L)
-κατακράτηση Να ( Να ούρων < 10 mEq/L)
Aποτελεί διάγνωση αποκλεισμού.ΔΔ με προνεφρική νεφρική ανεπάρκεια,οξεία σωληναριακή νέκρωση λόγω shock,φαρμακογενή νεφρική ανεπάρκεια (ΜΣΑΦ,αμινογλυκοσίδες) και σπειραματοπάθειες σε ασθενείς με ιογενείς ηπατίτιδες και αλκοολική ηπατίτιδα.

ΠΡΟΛΗΨΗ:Σε 2 περιπτώσεις,
1) SBP→Χορήγηση αλβουμίνης 1,5 gr/kg ΣΒ εντός 6 h ακολουθούμενη από 1 gr/kg ΣΒ d3.
2) Οξεία αλκοολική ηπατίτιδα→Χορήγηση πεντοξυφιλλίνης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ:
→Φαρμακευτική,στόχος είναι η βελτίωση της αιμάτωσης των νεφρών μέσω σπλαγχνικής αγγειοσύσπασης και αύξησης του ενδοαγγειακού όγκου:

-ανάλογα βαζοπρεσίνης = τερλιπρεσίνη,ορνιπρεσίνη.Η τερλιπρεσίνη είναι το καλύτερα μελετημένο φάρμακο,κυρίως σε ασθενείς με ΗΝΣ τύπου I.
Η τερλιπρεσίνη,σε συνδυασμό με αλβουμίνη,μπορεί αρχικά να χορηγηθεί σε δόσεις 0,5-1 mg/4-6 h.Εάν δεν υπάρξει αρχική ανταπόκριση (↓ Cr > 25% εντός 2 ημερών)

→2πλασιασμός της δόσης /2 ημέρες μέχρι μέγιστη δόση 12 mg/24 h.Εάν υπάρξει ανταπόκριση η θεραπεία συνεχίζεται εώς την μείωση της τιμής της Cr < 1,5 mg/dl και για μέγιστο διάστημα 14 ημερών.Η θεραπεία πρέπει να διακόπτεται εάν δεν επιτευχθεί υποδιπλασιασμός της Cr εντός 7 ημερών υπό χορήγηση μέγιστης δόσης ή εάν δεν υπάρξει καμία βελτίωση τις πρώτες 3 ημέρες.
-α-αδρενεργικοί αγωνιστές = μιδοδρίνη σε συνδυασμό με οκρεοτίδη και αλβουμίνη
-νορεπινεφρίνη σε συνδυασμό με αλβουμίνη σε ασθενείς στη ΜΕΘ
-δε συνιστάται η χορήγηση ντοπαμίνης.

*η συνιστώμενη δόση αλβουμίνης είναι 1gr/kg ΣΒ την 1η ημέρα με μέγιστη δόση τα 100 gr και ακολούθως 20-40 gr ημερησίως.Απαιτελιται σχολαστική παρακολούθηση για την πρόληψη πνευμονικού οιδήματος

→TIPS, ο ρόλος του στη βελτίωση της πρόγνωσης των ασθενών με ΗΝΣ μένει να διερευνηθεί περαιτέρω.Ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως γέφυρα μέχρι τη μεταμόσχευση.Η τοποθέτηση του αποσκοπεί στην αποσυμφόρηση της πυλαίας και τη μείωση της δραστηριότητας του συστήματος ΡΑΑΣ.Σε μικρές μη τυχαιοποιημένες μελέτες παρατηρήθηκε βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας και του GFR.

→Υποστήριξη νεφρικής λειτουργίας = αιμοκάθαρση ή περιτοναική κάθαρση σε περιπτώσεις με ορατό το ενδεχόμενο μεταμόσχευσης ήπατος
→Μεταμόσχευση ήπατος αποτελεί τη θεραπεία εκλογής σε καλά επιλεγμένους ασθενείς.

Αφήστε μια απάντηση