Ισχαιμική κολίτιδα

Η ισχαιμική κολίτιδα αποτελεί την συνηθέστερη μορφή εντερικής ισχαιμίας. Αναγνωρίζεται ένα ευρύ φάσμα κλινικών μορφών της νόσου, στις οποίες περιλαμβάνονται:
1. Αναστρέψιμη κολίτιδα (υποβλεννογόνια ή διατοιχωματική αιμορραγία) 50%
2. Παροδική κολίτιδα 10%
3. Χρόνια ελκωτική κολίτιδα 20%
4. Στενωτική κολίτιδα 10%
5. Γαγγραινώδης κολίτιδα 15%
6. Καθολική κεραυνοβόλος κολίτιδα <5%
Επίπτωση
Αφορά περίπου 1 στις 2000 εισαγωγές.
Η επίπτωση της νόσου είναι 7.2 περιπτώσεις/100.000/έτος στον γενικό πληθυσμό.
Ενώ αφορά κυρίως ηλικιωμένους ασθενείς άνω των 60 ετών μπορεί να προσβληθούν και νεώτεροι με ιστορικό :
1. Aγγειίτιδας
2. Διαταραχών πήξης
3. Χρήσης ναρκωτικών ουσιών (π.χ. κοκαΐνης, μεθαμφεταμίνης)
4. Λήψης διαφόρων φαρμάκων (π.χ. αντισυλληπτικά δισκία, αγωνιστές και ανταγωνιστές υποδοχέων σεροτονίνης, ταξάνες, αλκαλοειδή της Vinca, πενικιλλίνη και τα διάφορα παράγωγά της, κ.α.)

 

 

 

Παθοφυσιολογία
Η ισχαιμική κολίτιδα είναι αποτέλεσμα μεταβολών της συστηματικής κυκλοφορίας ή ανατομικών-λειτουργικών μεταβολών της μεσεντερίου κυκλοφορίας
Το παχύ έντερο είναι ιδιαίτερα ευάλωτο στην ισχαιμία λόγω:
1. Tης μικρότερης αιμάτωσης που δέχεται συγκριτικά με τον υπόλοιπο γαστρεντερικό σωλήνα, διότι το αγγειακό του δίκτυο είναι λιγότερο αναπτυγμένο και κατά συνέπεια πιο ευαίσθητο σε συνθήκες χαμηλής παροχής αίματος.
2. Της χαρακτηριστικής πλημμελούς αιμάτωσης σε περιόδους λειτουργικής δραστηριότητας
3. Της αυξημένης του ευαισθησίας στην δράση του αυτόνομου νευρικού συστήματος

Η ισχαιμική βλάβη οφείλεται:
1. Στην τοπική ελάττωση της αιματικής ροής
2. Και στην βλάβη από από επαναιμάτωση (reperfusion injury): αύξηση διαπερατότητας τριχοειδών, οίδημα, ιστική νέκρωση
Τέλος στην πλειοψηφία των ασθενών δεν αναγνωρίζεται ειδική αποφρακτική βλάβη στην αγγειογραφία.
Αίτια

Ισχαιμική κολίτιδα μπορεί να προκαλέσει και η χρόνια δυσκοιλιότητα μέσω της αυξημένης ενδοαυλικής πίεσης που μειώνει την αιματική ροή στο τοίχωμα και κατ’ επέκταση την αποδέσμευση του οξυγόνου στα κύτταρα του εντέρου. Αυτός πιθανότητα είναι και ο μηχανισμός πρόκλησης της ισχαιμικής κολίτιδας κατά την διάρκεια κολονοσκόπησης ή βαριούχου υποκλυσμού.

Ενδοσκοπικά ευρήματα
1. Σε ήπια νόσο: οίδημα και ωχρότητα του βλεννογόνου, βλεννογόνια και υποβλεννογόνια αιμορραγία, με ή χωρίς μερική νέκρωση του βλεννογόνου και παρουσία επιφανειακών ελκών
2. Με την πρόοδο της ισχαιμίας: παρουσία χρόνιων εξελκώσεων βλεννογόνου, κρυπτικών αποστηματίων, ψευδοπολυπόδων (τμήματα υπερπλαστικού και οιδηματώδους βλεννογόνου που περιβάλλονται από βαθιά ἐλκη). Μακροσκοπική εικόνα που ομοιάζει με ΙΦΝΕ. Ενίοτε παρουσία ψευδομεμβρανών.
3. Η υποβλεννογόνια αιμοσιδήρωση και παρουσία ίνωσης στις βαθύτερες στιβάδες αποτελεί χαρακτηριστικό ιστοπαθολογικό εύρημα ισχαιμικής βλάβης εντέρου.
4. Σε σοβαρού βαθμού χρόνια ισχαιμία: αντικατάσταση του μυϊκού χιτώνα από ινώδη ιστό, με αποτέλεσμα την δημιουργία στενώσεων του αυλού του εντέρου.
5. Σε οξεία κεραυνοβόλο ισχαιμία: παρουσία διατοιχωματικού εμφράκτου.

Βαρύτητα ισχαιμικής κολίτιδας

1. Ήπια, αναστρέψιμη με βλάβες περιοριζόμενες στο βλεννογόνο και στο υποβλεννογόνιο χιτώνα.
2. Ενδιάμεσες μορφές μερικώς αναστρέψιμες επιπλεκόμενες με ίνωση και στενώσεις.
3. Οξεία κεραυνοβόλος (διατοιχωματικό έμφρακτο)
Κλινική Εικόνα
1. Κοιλιακό άλγος μέτριας έντασης με αιφνίδια έναρξη, συνήθως κολικοειδούς χαρακτήρα
– Η ισχαιμία του αριστερού κόλου και του ορθού δίνουν κλινική συμπτωματολογία συνήθως από το αριστερό λαγόνιο βόθρο, σε αντίθεση με την ισχαιμία του δεξιού και του εγκαρσίου κόλου που δίνουν κλινική συμπτωματολογία συνήθως από την περιομφαλική χώρα
2. Διάρροια, με έπειξη προς αφόδευση (τεινεσμό), ακολουθούμενη εντός 24ώρου με αποβολή ζωηρού ερυθρού ή βυσσινόχρωμου αίματος αναμεμιγμένου με τα κόπρανα.
3. Συνήθως εκδηλώνεται με αποβολή μικρής ποσότητας αίματος από το ορθό , η οποία δεν απαιτεί μετάγγιση αίματος.
4. Η κλινική εξέταση συνήθως αποκαλύπτει ήπια έως μέτρια ευαισθησία στην περιοχή που ισχαιμεί. Σπανιότερα, σε σοβαρού βαθμού ισχαιμία παρατηρούνται σημεία περιτοναικού ερεθισμού.
5. Συνήθως προσβάλλεται το σιγμοειδές, το κατιόν και η αριστερή κολική καμπή.
Διάγνωση
1. Απλή ακτινογραφία κοιλίας
– Μη ειδική εξέταση
– Χρήσιμη ως αρχική εξέταση για τον αποκλεισμό απόφραξης, διάτρησης και ανάγκης επείγουσας χειρουργικής επέμβασης
2. Βαριούχος υποκλυσμός
– Έχει αντικατασταθεί από την κολονοσκόπηση ως εξέταση εκλογής
– Με χαρακτηριστική ακτινολογικό εύρημα, το σημείο δίκην εντυπώματος του αντίχειρα
3. Αξονική τομογραφία
– Έχει πλέον αντικαταστήσει στα περισσότερα κέντρα την απλή ακτινογραφία κοιλίας ως πρώτη εξέταση για την διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους
– Μπορεί να υποδείξει την διάγνωση και την εντόπιση
– Αποκλείει τις σοβαρές επιπλοκές
– Μη ειδικά ευρήματα όπως εστιακή πάχυνση τοιχώματος εντέρου, ασάφεια περικολικού λίπους, παρουσία ελεύθερου αέρα ή υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα, παρουσία αέρα στο εντερικό τοίχωμα ή στα μεσεντέρια αγγεία
4. Κολονοσκόπηση
– Εξέταση εκλογής.
– Προτιμάται έναντι του βαριούχου αποκλεισμού διότι είναι πιο ευαίσθητη μέθοδος για την διάγνωση ανωμαλιών του βλεννογόνου και παρέχει την δυνατότητα λήψης βιοψιών
– Διενέργεια εντός 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων επί υπόνοιας νόσου και απουσίας ειδικών απεικονιστικών ευρημάτων
– Με εμφύσηση λίγου αέρα για αποφυγή αύξησης της ενδοαυλικής πίεσης και κατά επέκταση περαιτέρω επιδείνωσης της ισχαιμίας του εντέρου
– Η κλασσική ενδοσκοπική εικόνα περιλαμβάνει οίδημα και αιμορραγία του βλεννογόνου, υποβλεννογόνια αιμορραγικά οζίδια που στον ακτινολογικό έλεγχο αντιστοιχούν στο σημείο δίκην εντυπώματος αντίχειρα (thumbprint), έλκη, κρυπτικά αποστήματα, δηλαδή εικόνα που μοιάζει με ΙΦΝΕ, αλλά είναι τμηματική και συνήθως σέβεται το ορθό (rectal sparing)
– Χαρακτηριστικό παθογνωμικό εύρημα είναι η ανεύρεση του colon single -stripe sign που περιγράφεται ως μονήρη λωρίδα ερυθηματώδους βλεννογόνου με παρουσία διαβρώσεων ή εξελκώσεων
– Μετά από μια εβδομάδα συνιστάται επανάληψη της κολονοσκόπησης για επανεκτίμηση της βλάβης: είτε αποκατάσταση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του εντέρου είτε εμφάνιση εικόνας που μοιάζει με τμηματική ελκώδη κολίτιδα.
5. Αγγειογραφία μεσεντέριων αγγείων
– Συνήθως δεν ενδείκνυται διότι την στιγμή της κλινικής εκδήλωσης της ισχαιμίας η ροή του αίματος στο κόλον έχει επανέλθει στο φυσιολογικό.
– Εξαίρεση όταν τίθεται θέμα διαφοροδιάγνωσης μεταξύ της ισχαιμικής κολίτιδας και της ΟΜΙ ή προσβολής του ανιόντος κόλου.
6. Εργαστηριακά ευρήματα
– Μη ειδικά
– Λευκοκυττάρωση, μεταβολική οξέωση, αύξηση LDH, CPK, ALP, γαλακτικού οξέως και αμυλάσης
Διαφορική Διάγνωση
1. ΙΦΝΕ
2. Λοιμώδης κολίτιδα
3. Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα
4. ΟΜΙ
5. Εκκολπωματίτιδα
6. Κολοορθικός καρκίνος

 

 

Θεραπεία
1. Αναγνώριση & διόρθωση υποκείμενου αιτίου πρόκλησης ΟΜΙ ( π.χ. ΣΚΑ)
2. Εντατική παρακολούθηση και υποστήριξη της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας με:
Διασφάλιση της αναπνευστικής λειτουργίας
Αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου
Αποκατάσταση της καρδιακής παροχής
Αποκατάσταση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης
Αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού
Διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης
3. Άμεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος έναντι αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων π.χ. Πιπερακιλίνη – ταζομπακτάμη (Tazocin) για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος βακτηριακής αλλόθεσης και επακόλουθης σηψαιμίας λόγω αύξησης της διαπερατότητας του βλεννογόνου του εντέρου από την φλεγμονή
4. Αποφυγή χορήγησης αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων και δακτυλίτιδας διότι επιδεινώνουν την μεσεντέριο ισχαιμία. Εφόσον απαιτηθεί, συνιστάται η χορήγησης ντοπαμίνης (σε χαμηλές δόσεις) ή δοβουταμίνης ή μιλρινόνης διότι έχουν ασθενή επίδραση στην αιμάτωση του μεσεντερίου
5. Στέρηση τροφής
6. Στην περίπτωση ειλεού ή μεγάλης διάτασης του παχέος εντέρου συνιστάται η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) για την αποσυμφόρηση του στομάχου ή/και (με ιδιαίτερη προσοχή) σωλήνα αερίων από το ορθό
7. Επί υπόνοιας ισχαιμικής νέκρωσης ή διάτρησης εντέρου συνιστάται η διενέργεια επείγουσας διερευνητικής λαπαροτομίας, η οποία αποσκοπεί στην εκτομή του νεκρωμένου ή διατρηθέντος εντέρου.

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων