ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ (NCCP)

0 577

ΜΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΘΩΡΑΚΙΚΟΣ ΠΟΝΟΣ

 

ΕΙΣΑΓΩΓΗ/ΟΡΙΣΜΟΣ :

Με τον όρο αυτό αναφερόμαστε κατά κανόνα στα υποτροπιάζοντα επεισόδια οξέος πόνου ηρεμίας στο πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, με ασυμπτωματικά τα μεσοδιαστήματα μεταξύ των επεισοδίων, όταν ο προβλεπόμενος έλεγχος είναι αρνητικός για οξείες καρδιαγγειακές, πνευμονικές, και γαστρεντερικές παθήσεις.
Πρόσφατα ειδικοί στο θέμα έχουν προτείνει τον όρο “ακαθόριστης προέλευσης θωρακικός πόνος (ΑΠΘΠ)”, αφού πλέον έχει αποδειχθεί ότι ακόμη και αν δεν υπάρχει σημαντική στένωση των αγγείων στην στεφανιογραφία ο πόνος μπορεί να προέρχεται από την καρδιά .
Πότε ο ΑΠΘΠ δεν είναι καρδιακός ; Στην κλινική πράξη ο καρδιολογικός έλεγχος πρέπει να περιλαμβάνει, πέραν της κλινικής εξέτασης και του ΗΚΓ ηρεμίας, την δοκιμασία κοπώσεως, το σπινθηρογράφημα με θάλιο ή/και την στεφανιογραφία. Είναι απόλυτα αποδεκτή η πρακτική ότι ο καρδιολόγος πρέπει να είναι εκείνος που θα θέσει την ένδειξη για περαιτέρω μελέτη του συγκεκριμένου ασθενούς προς την αναζήτηση άλλου πιθανώς γαστρεντερικού και δη οισοφαγικού αιτίου του πόνου.
ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ :
Η ΓΟΠΝ αποτελεί το κυριότερο αίτιο NCCP.
Σε ασθενείς με non-Gerd-related-NCCP οι κυριότερες αιτίες είναι οι κινητικές διαταραχές του οισοφάγου και ο λειτουργικός θωρακικός πόνος πιθανής οισοφαγικής προέλευσης
Κριτήρια Ρώμης III για τον θωρακικό πόνο πιθανής οισοφαγικής προέλευσης :
• Οπισθοστερνικός θωρακικός πόνος μη καυστικού χαρακτήρα
• Απουσία ευρημάτων ότι η ΓΟΠ αποτελεί την αιτία των συμπτωμάτων
• Απουσία οισοφαγικών κινητικών διαταραχών που να εξηγούν τα συμπτώματα
• Όλα τα κριτήρια πρέπει να πληρούνται τους τελευταίους 3 μήνες ενώ η έναρξη των συμπτωμάτων πρέπει να προηγείται τουλάχιστον 6 μήνες της διάγνωσης.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ :
Καρδιά-Αγγεία
• Ισχαιμική καρδιοπάθεια
• Διαχωριστικό ανεύρυσμα ανιούσας Αο
• Περικαρδίτιδα
• Υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια
• Στένωση Αο βαλβίδας
• μαγγειακή στηθάγχη (σύνδρομο Χ)
Πνεύμονας-Υπεζωκότας
• Πνευμονία
• Πλευριτική συλλογή
• Μεσοθωρακίτιδα
• Όγκοι πνεύμονα-Μεσοθωρακίου
• Πνευμοθώρακας
• Πνευμονική υπέρταση
• Πολλαπλές πνευμονικές μικροεμβολές
Μυοσκελετικό σύστημα
• Κύφωση-Σκολίωση
• Αυχενική σπονδυλοαρθρίτιδα
• Οστεοχονδρίτιδα
• Μεθερπητική νευραλγία
Οισοφάγος
• ΓΟΠ
• Κινητικές διαταραχές : υποτονικός κατώτερος οιοφαγικός σφιγκτήρας , οισοφάγος ΄΄καρυοθραύστης΄΄ , διάχυτος οισοφαγικός σπασμός ,αχαλασία
Ψυχιατρικές παθήσεις.
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ :
Η αισθητική νεύρωση του οισοφάγου γίνεται μέσω 2 οδών :
Α) Κεντρομόλες ίνες του πνευμονογαστρικού οι οποίες διεγείρονται από μηχανικά και χημικά ερεθίσματα
Β) Νωτιαίες κεντρομόλες ίνες που ξεκινούν από τη μυική στοιβάδα και έχουν δράση μηχανουποδοχέων και ελεύθερες νευροεπιθηλιακές απολήξεις στο βλεννογόνο οι οποίες είναι ευαίσθητες στο οξύ
Το ερέθισμα μεταφέρεται από το συμπαθητικό νευρικό σύστημα στο νωτιαίο μυελό και από εκεί στον εγκέφαλο
Οι κεντρομόλες αυτές νευρικές οδοί είναι κοινές για την καρδιά και τον οισοφάγο και καταλήγουν στα ίδια νευροτόμια του νωτιαίου μυελού → αδυναμία του ασθενούς να διακρίνει μεταξύ καρδιακού και οισοφαγικού πόνου
-Στη νόσο από γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση αλλοιώσεις διαβρωτικής οισοφαγίτιδας ανευρίσκονται στο 10-70% των ασθενών ενώ παθολογική έκθεση στο οξύ στο 40-60% αυτών . Οι ασθενείς συχνά αναφέρουν πρόκληση των συμτωμάτων κατά τη διάρκεια του φαγητού ή κατά την κατάκλιση και μπορεί να ανακουφίζονται με αντιόξινα. 80% των ασθενών με διαβρωτική οισοφαγίτιδα ή παθολογική έκθεση οξέως ωφελήθηκαν από αντιπαλινδρομική θεραπεία
-Οισοφαγικές κινητικές διαταραχές . Αν και αναφέρονται συχνά ως αίτιο NCCP απουσία ΓΟΠΝ εντούτοις τελικά ο ρόλος τους είναι περιορισμένος . Διαταραχές κινητικότητας οι οποίες αποδεικνύονται μανομετρικά σπάνια συνδυάζονται με θωρακικό πόνο . Επιπλέον σε ασθενείς οι οποίοι ταυτόχρονα υποβλήθηκαν σε pHμετρία και μανομετρία ο θωρακικός πόνος ήταν συχνότερα συνδεόμενος με την έκθεση στο οξύ παρά με την κινητική διαταραχή. Παρόλα αυτά κινητικές διαταραχές συναντούνται στο 30% των ασθενών με non-Gerd-related-NCCP.
-Σπλαγχνική υπερευαισθησία , όπως καταδεικνύεται από μειωμένη ουδό έκλυσης του πόνου κατά τη διάταση του οισοφάγου με αεροθάλαμο
-Ψυχολογικές συνοσηρότητες
Ο όρος υπερευαίσθητος οισοφάγος αναφέρεται στην ομάδα εκείνη των ασθενών οι οποίοι παρουσιάζουν NNCP είτε κατά τη συμβατική φυσιολογική παλινδρόμηση (pH > 4 ) είτε κατά το φυσιολογικό χρόνο έκθεσης του οισοφάγου στο οξύ ( < 4,6 % του 24h ).
ΚΛΙΝΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΤΟΥ NCCP :
Ο τυπικός οισοφαγικός πόνος από κινητική διαταραχή είναι πόνος ηρεμίας συσφιγκτικού συνήθως χαρακτήρα, είναι οπισθοστερνικός, μπορεί να αντανακλά σ’ όλο το πρόσθιο θωρακικό τοίχωμα, στη ράχη ή την κάτω γνάθο, συχνά αφυπνίζει τον ασθενή την νύκτα και διαρκεί από λίγα λεπτά ως και ώρες. Αν και συνήθως υφίεται με την λήψη κανονικής θερμοκρασίας ύδατος ή στερεού βλωμού, μπορεί να απαιτήσει χορήγηση νιτρωδών ή νιφεδιπίνης για να υποχωρήσει σε λίγα λεπτά. Ο σχετιζόμενος με παλινδρόμηση οισοφαγικός πόνος μπορεί να είναι καυστικού χαρακτήρα και να υφίεται με λήψη αντιοξίνων. Στηθαγχικού τύπου πόνος από παλινδρόμηση μπορεί να προκληθεί με έντονη κόπωση ή και κατά τη διάρκεια δοκιμασίας κοπώσεως. Όχι σπάνια συνυπάρχουν και άλλα οισοφαγικά συμπτώματα (καύσος, δυσφαγία, αναγωγές).
Συχνά όμως στην κλινική πράξη ο οισοφαγικός πόνος δεν έχει κανένα ειδικό χαρακτηριστικό και είναι αδύνατο να διαχωριστεί από τον στηθαγχικό πόνο, ο οποίος κατά κανόνα σχετίζεται με την κόπωση, το συναισθηματικό stress ή το ψύχος, αφού με τους ίδιους παράγοντες μπορεί να σχετίζεται και ο οισοφαγικός πόνος από κινητική διαταραχή ή παλινδρόμηση
*Πότε ο οισοφάγος θεωρείται υπεύθυνος για τον ΑΠΘΠ; Ακόμη και αν στην ενδοσκόπηση και στις μελέτες της οισοφαγικής λειτουργίας παρατηρηθούν παθολογικά ευρήματα ο οισοφάγος είναι απλώς “ύποπτος” για την πρόκληση του πόνου. Υπεύθυνος θεωρείται μόνον όταν κατά τη διάρκεια ενός επεισοδίου πόνου καταγραφεί πτώση του οισοφαγικού pH ή παθολογικές συσπάσεις ή όταν προκληθεί πόνος κατά τη διάρκεια μιας δοκιμασίας προκλήσεως.
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ :
-Αποκλεισμός καρδιολογικού νοσήματος
-Αποκλεισμός νοσήματος θωρακικού τοιχώματος , πνευμόνων , μεσοθωρακίου
-Κατηγοριοποίηση ασθενών : ΓΟΠΝ / Κινητικές διαταραχές / Οισοφαγική υπερευαισθησία : → PPis test , υψηλές δόσεις PPis για 1-4 εβδομάδες . (+) εάν τα συμπτώματα υφεθούν σε ποσοστό >50% συγκριτικά με τα επίπεδα αναφοράς
→ OGD → άμεσα σε παρουσία συμπτωμάτων συναγερμού καθώς και για την αναγνώριση ανατομικών και βλεννογονικών ανωμαλιών . Η διαγνωστική της αξία είναι μειωμένη στον Gerd-related-NCCP και ενδεχομένως να προτείνεται ως μέθοδος screening για οισοφάγο Barrett σε αυτή την κατηγορία ασθενών
→ 24ωρη pHμετρία
→ Μανομετρία οισοφάγου → Εφαρμόζεται πολύ συχνά όταν έχει αποκλεισθεί η ΓΟΠΝ. Παρόλα αυτά ίσως να πρέπει να χρησιμοποιείται κυρίως για τη διάγνωση της αχαλασίας,παρόλο που πολύ σπάνια αυτή συνδυάζεται με NNCP, καθώς σπάνια η παρουσία κάποιας κινητικής διαταραχής συνδυάζεται με επεισόδιο πόνου κατά τη διάρκεια της μανομετρίας.

 

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ :
Συμπτώματα συναγερμού : ναι → ΟGD και ανάλογη αντιμετώπιση βλεννογονικών ανωμαλιών
Συμπτώματα συναγερμού : όχι ή αρνητική OGD → PPis test →
(+) → μείωση δόσεων στα επίπεδα που ανακουφίζουν τον ασθενή και θεραπεία συντήρησης
(-) → Μανομετρία → (+) για αχαλασία → ανάλογη αντιμετώπιση
→ (-) ή (+) για σπαστικές κινητικές διαταραχές → τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά, SSRIs , Cognitive-behavioral therapy , Υπνοθεραπεία

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση