ΟΖΩΔΗΣ ΑΝΑΓΕΝΝΗΤΙΚΗ ΥΠΕΡΠΛΑΣΙΑ

0 568

ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ
Ο επιπολασμός της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας (ΟΑΥ) σε νεκροτομικό υλικό αναφέρεται ως 3,1/100.000 νεκροψίες, αλλά όπως συμβαίνει και με άλλες ηπατικές εξεργασίες, η συχνότητα της νόσου που διαπιστώνουμε στην κλινική πράξη είναι πολύ μεγαλύτερη.
Η κατά το φύλο κατανομή της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας ποικίλλει στη βιβλιογραφία, με αναφορές από κλινικές μελέτες αναλογίας γυναικών/ανδρών 2:1 ή ανδρών/ γυναικών 1,4:1 ή ακόμη και ίση αναλογία.
Η μέση ηλικία ασθενών με Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία σε δύο μελέτες ήταν 52,5 χρόνια και 68,0 χρόνια, αν και η νόσος έχει περιγράφει τόσο σε παιδιά όσο και σε νεαρούς ενήλικες.
Το γεγονός ότι οι περισσότεροι ασθενείς είναι μέσης ή μεγάλης ηλικίας πιθανώς να οφείλεται στην τεκμηριωμένη συσχέτιση της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας με πληθώρα άλλων συστηματικών νοσημάτων, τα περισσότερα των οποίων παρατηρούνται επίσης σε άτομα ανάλογης ηλικίας.

Τα νοσήματα και οι καταστάσεις που έχουν συσχετισθεί με την ΟΑΥ περιλαμβάνουν:
• τα λεμφοϋπερπλαστικά σύνδρομα,
• τη μεταμόσχευση μυελού,
• την πρωτοπαθή χολική κίρρωση,
• τη μεταμόσχευση νεφρού,
• το σύνδρομο Budd-Chiari,
• τη ρευματοειδή αρθρίτιδα,
• τη μεταμόσχευση ήπατος,
• το σύνδρομο Felty,
• τον ηπατοκυτταρικό καρκίνο,
• την οζώδη πολυαρτηριίτιδα,
• την αμυλοείδωση,
• τη φλεγμονώδη νόσο του εντέρου,
• την κοιλιοκάκη,
• τα νοσήματα του κολλαγόνου,
• την πνευμονική υπέρταση
• και την υπογαμμασφαιριναιμία,

ενώ η ΟΑΥ μπορεί επίσης να εκδηλωθεί ως οικογενής νόσος ή μετά από λήψη φαρμάκων, όπως

  • αναβολικών στεροειδών,
  • αζαθειοπρίνης
  • ή άλλων χημειοθεραπευτικών

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ
Η παθογένεια της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας δεν έχει πλήρως διευκρινισθεί. Οι περισσότεροι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η ΟΑΥ οφείλεται σε απόφραξη ή θρόμβωση κλάδων της πυλαίας φλέβας με αποτέλεσμα την ατροφία των πλέον ευαίσθητων ηπατοκυττάρων πέριξ του κεντρικού φλεβιδίου του ηπατικού λοβίου, γεγονός που προκαλεί αντιρροπιστικό πολλαπλασιασμό των περιπυλαίων ηπατοκυττάρων, σε βαθμό ανάπτυξης αναγεννητικών όζων.

Η συνύπαρξη Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας και συστηματικών νοσημάτων, που δυνητικά προκαλούν φλεγμονή ή θρόμβωση αγγείων, ενισχύει την άποψη αυτή.
Οι αναγεννητικοί όζοι ακολούθως ασκούν πίεση σε κλάδους της πυλαίας προκαλώντας θρόμβωση ή φλεβοσκλήρυνση και σε δεύτερο χρόνο πυλαία υπέρταση.
Μια άλλη θεωρία για την παθογένεια της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας υποστηρίζει την ύπαρξη διαταραχής του μηχανισμού πολλαπλασιασμού των ηπατοκυττάρων, με αποτέλεσμα τον έντονο πολλαπλασιασμό αυτών και τη δημιουργία αναγεννητικών όζων.

Πρόκειται δηλαδή, κατά τη θεωρία αυτή, για μια προκαρκινωματώδη κατάσταση που είναι δυνατόν στην εξέλιξή της να προκαλέσει δυσπλασία των ηπατοκυττάρων ή και σπανίως εξαλλαγή σε ηπατοκυτταρικό καρκίνο.

Η θεωρία αυτή στηρίζεται στην ανεύρεση δυσπλασίας στα ηπατοκύτταρα των όζων της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας σε ποσοστό 20% έως 42% και στο γεγονός της ανάπτυξης ηπατοκυτταρικών καρκινωμάτων εντός της Οζώδους Αναγεννητικής Υπερπλασίας σε κάποιες περιπτώσεις στις οποίες η ανεύρεση δυσπλαστικών ηπατοκυττάρων φθάνει το 73,9%.

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Μακροσκοπικά το ήπαρ έχει φυσιολογικό μέγεθος και δίνεται η εντύπωση αντικατάστασης του παρεγχύματος από όζους, μεγέθους 0,1 εκ. έως 4 εκ., μια εικόνα που μπορεί να μιμηθεί τη μικροοζώδη κίρρωση.
Η ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζεται από την παρουσία όζων εξ υπερπλαστικών ηπατοκυττάρων που διαχωρίζονται μεταξύ τους από νησίδες ατροφικών ηπατοκυττάρων και την απουσία ινώδους συνδετικού ιστού.
Οι αναγεννητικοί όζοι διακρίνονται από τη συνήθως περί τα πυλαία διαστήματα εντόπισή τους, από το αυξημένο πάχος των ηπατικών δίσκων με δύο ή και τρεις σειρές ηπατοκυττάρων και από τα συμπιεσμένα/εστενωμένα κολποειδή.

Το παρέγχυμα μεταξύ των όζων αποτελείται από ηπατοκύτταρα με άλλοτε άλλο βαθμό ατροφίας και τη συνεπαγόμενη τοπική διάταση των κολποειδών, στις περισσότερες των περι¬πτώσεων. Χαρακτηριστικά, όμως, ακόμη και τα ατροφικά ηπατοκύτταρα συνήθως στελεχώνουν ηπατικούς δίσκους με δύο σειρές ηπατοκυττάρων, αντί της φυσιολογικής μίας σειράς.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ
Η Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία συχνά είναι τυχαίο εύρημα κατά τη διερεύνηση άλλων νοσημάτων.
Σπάνια η νόσος καταλήγει σε ηπατική ανεπάρκεια, ενώ η πιο τυπική κλινική εκδήλωση, αν και όχι συχνή, είναι η αιμορραγία κιρσών του οισοφάγου, ως συνέπεια της πυλαίας υπέρτασης.

Ηπατομεγαλία και σπληνομεγαλία απαντούν σε ποσοστό μικρότερο του 50% των ασθενών, ενώ ασκίτης παρατηρείται σε ποσοστό περίπου 5%.

Ο βιοχημικός έλεγχος του ήπατος συνήθως είναι φυσιολογικός, αν και στο 25% περίπου των ασθενών χωρίς άλλο συνοδό νόσημα έχει παρατηρηθεί ήπια αύξηση των ηπατοκυτταρίκών ή/και των χολοστατικών ενζύμων.

Στην κλασική της μορφή η Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία είναι νόσος βραδείας εξέλιξης, έτσι ώστε λίγοι ασθενείς να καταλήγουν σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας.
Ταχύτερη εξέλιξη παρατηρείται σε ασθενείς με λεμφοϋπερπλαστικό νόσημα, ιδίως όταν λαμβάνουν χημειοθεραπεία.

Στις περιπτώσεις αυτές μπορεί σπάνια να αναπτυχθεί αιμοπεριτόναιο από ρήξη αναγεννητικού όζου.
Τέλος, υπάρχουν αρκετές αναφορές ανάπτυξης ηπατοκυτταρικού καρκίνου σε ασθενείς με ΟΑΥ γεγονός που οδηγεί ορισμένους ερευνητές να θεωρούν την Οζώδη Αναγεννητική Υπερπλασία ως πιθανή προκαρκινωματώδη κατάσταση.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση της ΟΑΥ συχνά γίνεται κατά τη διερεύνηση ασθενών με αιμορραγία κιρσών οισοφάγου.
Η βιοψία προσφέρει την καλύτερη διαγνωστική προσέγγιση, εάν είναι χειρουργική, αφού η βιοψία με λεπτή βελόνα πολύ συχνά δεν επιτρέπει λόγω ανεπάρκειας ιστού την αναγνώριση ομάδας αναγεννητικών όζων, την απουσία συνδετικού ιστού στο μεταξύ τους παρέγχυμα και τη συμπίεση που προκαλούν οι όζοι στο παρακείμενο παρέγχυμα.

Γενικά η χειρουργική βιοψία θα πρέπει να υιοθετηθεί εξαρχής σε περιπτώσεις πυλαίας υπέρτασης χωρίς κίρρωση, μετά τον αποκλεισμό εξωηπατικών αιτιών.
Ο απεικονιστικός έλεγχος της ΟΑΥ διακρίνεται από την έλλειψη παθογνωμονικών χαρακτηριστικών.
Συμπερασματικά, η παρουσία διάχυτης νόσου, η συνοδός πυλαία υπέρταση και το ιστορικό του αρρώστου συμβάλλουν στην αποφυγή λανθασμένων διαγνώσεων, όταν αυτά ερμηνευθούν με τη συλλογική τους διαγνωστική αξία.

Υπερηχοτομογράφημα
Στο ΥΤ μπορεί να αναδειχθούν πολλαπλοί, συνήθως ισοηχογενείς ή σπάνια υπερηχογενείς όζοι, μερικοί των οποίων μπορεί να είναι υποηχογενείς ή άνηχοι επί αιμορραγίας εντός του όζου.
Στο έγχρωμο Doppler ή στο δυναμικό ΥΤ αναδεικνύεται η παρουσία αγγείων εντός των όζων ή σε μερικές περιπτώσεις η παρουσία κεντρικού τροφοδοτικού αγγείου.

Αξονική τομογραφία
Στην απλή AT οι όζοι απεικονίζονται είτε ως ισό- πυκνοι του φυσιολογικού παρεγχύματος ή ως υπό- πυκνες εστίες.

Υπέρπυκνη απεικόνιση όζου σε ασθενή με Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία συνήθως αντιστοιχεί σε αιμορραγική εστία.
Η επιφάνεια του ήπατος είναι δυνατό να έχει λοβωτή απεικόνιση λόγω της παρουσίας υποκάψιων όζων.
Στη δυναμική AT με χορήγηση σκιαγραφικού αναδεικνύονται τόσο οι αγγειοβριθείς όσο και οι ισόπυκνοι του ηπατικού παρεγχύματος όζοι.

Μαγνητική τομογραφία
Στη ΜΤ τόσο στις Τ1 όσο και στις Τ2 ακολουθίες η ΟΑΥ έχει την ίδια ένταση σήματος με εκείνη του φυσιολογικού παρεγχύματος, ενώ μπορεί να αναδειχθούν όζοι με αυξημένη ένταση σήματος λόγω αιμορραγίας.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία χρήζει διαφοροδιάγνωσης από τη μικροοζώδη κίρρωση, ιδίως στις περιπτώσεις εκδήλωσής της με πυλαία υπέρταση.
Η απουσία ινωδών διαφραγμάτων, σε συνδυασμό με τους υπερπλαστικούς όζους και την ατροφία των παροικούντων ηπατοκυττάρων, συμβάλλει στην αναγνώριση της ΟΑΥ.

Αν και η ανάγκη διαφοροδιάγνωσης της ΟΑΥ από το ηπατικό αδένωμα είναι ασυνήθης, δυσκολίες είναι δυνατό να παρουσιαστούν επί βιοψίας με λεπτή βελόνα, διότι στην περίπτωση αυτή οι δύο εξεργασίες έχουν σχεδόν ταυτόσημη εικόνα.
Η διάχυτη παρουσία όζων στην ΟΑΥ, σε αντιδιαστολή με την κλασική μονήρη εστία του αδενώματος, συμβάλλει στην ορθή διάγνωση στις περισσότερες των περιπτώσεων, ενώ επί υπόνοιας πολλαπλών ηπατικών αδενωμάτων η χειρουργική βιοψία διευκολύνει τη διαφορική διάγνωση.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Η Οζώδης Αναγεννητική Υπερπλασία στους περισσότερους ασθενείς έχει βραδεία εξέλιξη και παραμένει ασυμπτωματική, χωρίς την ανάγκη για θεραπεία.
Στον μικρό αριθμό ασθενών με πυλαία υπέρταση επιβάλλεται τακτική παρακολούθηση για την έγκαιρη διάγνωση κιρσών του οισοφάγου και τη χορήγηση φαρμακευτικής αγωγής.
Επί κιρσορραγίας υλοποιείται ένα από τα τεκμηριωμένα ενδοσκοπικά σχήματα θεραπευτικής αντιμετώπισης.
Στις σπάνιες περιπτώσεις που οι ασθενείς καταλήγουν σε τελικό στάδιο ηπατικής ανεπάρκειας, η μεταμόσχευση ήπατος έχει απόλυτη ένδειξη.

Αφήστε μια απάντηση