Gastrodiagnosis.gr | Είναι η ιστοσελίδα των γαστρεντερολόγων αλλά και άλλων συναφών ειδικοτήτων.

Οξεία χολοκυστίτιδα – Ορισμός, διάγνωση, κλινική εικόνα, θεραπεία

Ως οξεία χολοκυστίτιδα αναφέρεται το σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πόνο στο ΔΕ άνω ημιμόριο της κοιλίας, πυρετό, λευκοκυττάρωση και σχετίζεται με φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως που συνήθως οφείλεται σε χολολιθίαση. Αποτελεί την συχνότερη επιπλοκή της χολολιθίασης.

0 381

Οξεία χολοκυστίτιδα

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ

Οξεία χολοκυστίτιδα : Συνδυασμός απόφραξης του κυστικού πόρου από λίθο + ερεθισμός του βλεννογόνου της Χ.Κ.

Μία τέτοια ερεθιστική ουσία έχει αποδειχθεί σε πειραματόζωα ότι είναι η λυσολεκιθίνη η οποία παράγεται από τη λεκιθίνη (ουσία η οποία φυσιολογικά αποτελεί συστατικό της χολής) μετά από κατάλυσή της από τη φωσφολιπάση Α η οποία φυσιολογικά βρίσκεται στο βλεννογόνο της Χ.Κ και απελευθερώνεται μετά από τραυματισμό του τοιχώματος από ενσφηνωμένο λίθο.

Επιπλέον φλεγμονώδεις μεσολαβητές όπως οι προσταγλανδίνες Ε και F1a απελευθερώνονται και προκαλούν περαιτέρω φλεγμονώδη διήθηση της κύστεως.

Η χορήγηση αποκλειστών των υποδοχέων της PG (ινδομεθακίνη, ιμπουπροφένη) προκαλούν ανακούφιση στον κολικό των χοληφόρων και μπορούν να μειώσουν την ενδοαυλική πίεση στη Χ.Κ.

Παρά το γεγονός ότι μπορούν να απομονωθούν μικρόβια στο ½ των ασθενών με οξεία χολοκυστίτιδα δε θεωρούνται ότι πυροδοτούν την εμφάνιση της.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΚΑ: Οίδημα, Οξεία φλεγμονή, Νέκρωση, Γάγγραινα
* Ύδρωπας Χ.Κ = παρατεταμένη απόφραξη του κυστικού πόρου από λίθο → απουσία εισόδου χολής εντός της Χ.Κ → απορρόφηση της χολερυθρίνης εντός της Χ.Κ → διάταση της Χ.Κ πλήρης από άχρωμο, βλεννώδες υλικό (οξεία χολοκυστίτιδα).
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
1. Σταθερός και έντονος πόνος εντoπιζόμενος στο ΔΕ άνω ημιμόριο της κοιλίας ή στο επιγάστριο
2. Αντανάκλαση στο ΔΕ ώμο και οσφυική χώρα
3. Ναυτία, έμετοι, ανορεξία
4. Πυρετός
5. Ίκτερος στο 20% των ασθενών και στο 40% των ηλικιωμένων με τη χολερυθρίνη συνήθως να μην υπερβαίνει τα 4 mg/dl. Υψηλότερα επίπεδα χολερυθρίνης υποδηλώνουν παρουσία λίθου στα χοληφόρα ή Mirizzi sd
6. (+) σημείο Μurphy
7. Ψηλαφητή ΧΚ στο 1/3 των περιπτώσεων και συνήθως κατά το 1ο επεισόδιο καθώς μετά από επενειλημμένα επεισόδια δε διατείνεται λόγω ίνωσης
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
1. Λευκοκυττάρωση με πολυμορφοπυρηνικό τύπο,συνήθως ≤ 15.000/mm3
2. Ήπια αύξηση τρανσαμινασών, αμυλάσης και ALP
3. Χολερυθρίνη : 2-4 mg/dl
Σημαντική λευκοκυττάρωση, πυρετός με ρίγος, επιδείνωση του άλγους συμβαδίζουν με επιπλοκές της νόσου όπως εμπύημα, διάτρηση.
ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
1. U/S
2. CT κυρίως για την ανιχνευση επιπλοκών όπως διάτρηση, εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα και τον αποκλεισμό άλλων ενδικοιλιακών παθήσεων.
3. Σπινθηρογράφημα ΧΚ ιδίως στις περιπτώσεις με γνωστή χολολιθίαση και στις οποίες μη λιθιασική αιτία οξεός κοιλιακού άλγους είναι πιθανή.
ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ
1. Οξεία παγκρεατίτιδα
2. Οξεία σκωληκοειδίτιδα
3. Οξεία ηπατίτιδα
4. Πεπτικό έλκος
5. Νοσήματα του ΔΕ νεφρού
6. ΔΕ πνευμονία
7. Υφηπατικό/ενδοκοιλιακό απόστημα
8. Διάτρηση σπλάγχνου
9. Fitz-Hugh-Curtis sd (ηπατίτιδα από γονοκοκκική λοίμωξη)
10. Ισχαιμία μυοκαρδίου

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

1. Γάγγραινα, αποτελεί τη συχνότερη επιπλοκή σε ποσοστό 20% και αφορά ιδίως ηλικιωμένους, διαβητικούς και ασθενείς με καθυστερημένη έναρξη θεραπείας. Συνήθως διαγιγνώσκεται μετεγχειρητικά.

2. Διάτρηση, συνήθως στις περιπτώσεις γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας, εντοπισμένη με δημιουργία περιχολοκυστικού αποστήματος.Λιγότερο συχνά η διάτρηση είναι ελεύθερη στο περιτόναιο οδηγώντας σε γενικευμένη περιτονίτιδα.

3. Χολοκυστοεντερικό συρίγγιο, διάβρωση συνήθως του αυχένα της Χ.Κ από χολόλιθο και πέρασμα αυτού κατά κύριο λόγο στο 12δάκτυλο, ηπατική καμπή στο κόλον, στομάχι και νήστιδα.
Τα συμπτώματα είναι όμοια με αυτά της οξείας χολοκυστίτιδας αν και πολλές φορές το συρίγγιο μπορεί να είναι ασυμπτωματικό.

Εξαιτίας της παροχέτευσης του χοληφόρου δέντρου μέσω του συριγγίου σπάνια εμφανίζονται συμπτώματα χολαγγειίτιδας παρά τον αποικισμό της ΧΚ και των χοληφόρων οδών από μικρόβια.
Η διάγνωση του συριγγίου υποπτεύεται από την ύπαρξη αεροχολίας σε α/α κοιλίας.

Λίθοι > 25 mm σε ηλικιωμένες γυναίκες κυρίως μπορεί να προκαλέσουν ειλεό από χολόλιθο με το σημείο απόφραξης να είναι η ειλεοτυφλική βαλβίδα → αεροχολία, διάταση λεπτού εντέρου, ασβεστοποιημένος λίθος στο ΔΕ άνω ημιμόριο της κοιλίας.

Απαιτείται άμεση λαπαροτομή γιατί η θνητότητα αγγίζει το 20%. Ευμεγέθης χολόλιθος στο 12δάκτυλο μέσω χολοκυστο12δακτυλικού συριγγίου μπορεί να προκαλέσει γαστρική απόφραξη = sd Bouveret.

4. Εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα, προκαλείται από δευτερογενή λοίμωξη του τοιχώματος της Χ.Κ από μικρόβια που παράγουν αέρια (E.Coli, Clostridium Welchii, αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι).

Συχνά παρατηρείται σε ηλικιωμένους άνδρες και διαβητικούς χωρίς να ανιχνεύονται χολόλιθοι στους οποίους αθηροσκληρωτικές αλλοιώσεις της κυστικής Α με επακόλουθη ισχαιμία μπορεί να είναι το αίτιο.

Η συμπτωματολογία είναι όμοια με αυτή της οξείας χολοκυστίτιδας ενώ σπάνια μπορεί να ανιχνευτεί κριγμός των κοιλιακών τοιχωμάτων στους παρακείμενους προς τη Χ.Κ ιστούς.

Συχνά διευκολύνει την εμφάνιση γάγγραινας, διάτρησης ή άλλων επιπλοκών. Θεραπεία αποτελούν η άμεση έναρξη παρεντερικής ΑΒ αγωγής με Gram (-) και αναερόβια κάλυψη και η χολοκυστεκτομή.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ :

1. Αποκατάσταση υγρών και ηλεκτρολυτών

2. Ουδέν po, Levin επί εμέτων

3. ΑΒ, μία κεφαλοσπορίνη όπως η κεφοξιτίνη είναι επαρκής σε ήπιες περιπτώσεις ενώ σε βαρύτερες καταστάσεις ευρέως φάσματος ΑΒ όπως πιπερακιλλίνη-ταζομπακτάμη ή 3ης γενιάς καφαλοσπορίνες + μετρονιδαζόλη απαιτούνται.
Εναλλακτικά μπορεί να χρησιμοποιηθούν συνδυασμός φθοριοκινολόνης + μετρονιδαζόλης ή μονοθεραπεία με καρβαπενέμη.

4. Χειρουργική θεραπεία, η επιλογή του τύπου και του χρόνου της χολοκυστεκτομής εξερτάται από τη σοβαρότητα των συμπτωμάτων και το συνολικό κινδυνο του ασθενούς για χειρουργική επέμβαση.

Σε σοβαρές περιπτώσεις όπου υπάρχει υποψία γάγγραινας η διάτρησης η οι ασθενείς επιδεινώνονται παρά τα υποστηρικτικά μέτρα η χολοκυστεκτομή είναι η ενδεικνυόμενη θεραπεία.

Αντίθετα ηλικιωμένοι ασθενείς με σοβαρές συνοσηρότητες μπορεί να ωφεληθούν από μία συντηρητικότερη προσέγγιση.

Γενικά διαβητικοί ασθενείς, άνδρες, συνυπάρχουσα καρδιαγγειακή νόσος και WBC > 15.000/mm3 αποτελούν παράγοντες κινδύνου σχετιζόμενους με γαγγραινώδη και εμφυσηματώδη χολοκυστίτιδα και άμεση χειρουργική επέμβαση επιτυγχάνει καλύτερο έλεγχο της λοίμωξης.

H επιλογή του καταλληλότερου χρονικού σημείου για χολοκυστεκτομή σε ασθενή με τυπική οξεία χολοκυστίτιδα έχει αποδειχθεί ότι είναι εντός ημερών από την είσοδό τους στο νοσοκομείο καθώς σχετίζεται με λιγότερες επιπλοκές, βραχύτερη νοσηλεία, μικρότερη νοσηρότητα και λιγότερους θανάτους σχετοζόμενους με πρόοδο της νόσου.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί τη μέθοδο εκλογής. Για τους κριτικά άρρωστους με σοβαρές συνοσηρότητες η χολοκυστοστομία προτιμάται από τη χολοκυστεκτομή η οποία μπορεί να γινει σε 2ο χρόνο.

ΣΚΟΡΔΑΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ  – ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΟΣ

Αφήστε μια απάντηση