ΟΠΙΣΘΟΣΤΕΡΝΙΚΟΣ ΚΑΥΣΟΣ

0 643

ΟΠΙΣΘΟΣΤΕΡΝΙΚΟΣ ΚΑΥΣΟΣ

 

ΟΡΙΣΜΟΣ / ΕΙΣΑΓΩΓΗ :

Χρόνιο υποκειμενικό αίσθημα καύσου που εντοπίζεται στο στέρνο ή στην ξιφοειδή απόφυση.
Με τους όρους “κάψιμο”, “καούρα”, οι ασθενείς αναφέρονται συνήθως σε μια ποικιλία ενοχλημάτων από το ανώτερο πεπτικό . Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την λήψη του ιστορικού, ώστε να ταυτισθεί η έννοια του οπισθοστερνικού καύσου της ΓΟΠ με το σύμπτωμα που ο ασθενής χαρακτηρίζει ως “κάψιμο’’.
Ο αληθής οπισθοστερνικός καύσος είναι το κλασικό σύμπτωμα της ΓΟΠ. Σε κλινικό επίπεδο δεν υπάρχει ομοιομορφία στην περιγραφή και στην αντίληψη των συμπτωμάτων που προκαλούνται από τα παλινδρομικά επεισόδια. Ενώ άλλοι ασθενείς περιγράφουν την κλασική οπισθοστερνική αίσθηση καύσου που ανέρχεται από το επιγάστριο προς την λαβή του στέρνου (μερικοί την δείχνουν με αντίστοιχη κίνηση της παλάμης), ενώ άλλοι ασθενείς περιγράφουν αίσθημα πίεσης, καυστικού ή συσφικτικού πόνου, δυσφορίας ή ένα ασύνηθες ακαθόριστο αίσθημα .
Ο καύσος της ΓΟΠ ευνοείται συνήθως από τη θέση του σώματος (ιδιαίτερα στην κατάκλιση στη δεξιά θέση), την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (σφικτά ρούχα, εγκυμοσύνη, εργώδης κένωση), τις κινήσεις του σώματος (σκύψιμο) και παρατηρείται κυρίως μετά το γεύμα ιδίως αν είναι μεγάλο και λιπαρό. Ο καύσος της ΓΟΠ χαρακτηριστικά υποχωρεί με τη λήψη αντιόξινων. Πτωχή συσχέτιση συμπτωμάτων και βλεννογονικών βλαβών στην ΓΟΠΝ!
Πρέπει να τονισθεί ότι δεν είναι τεκμηριωμένο με αυστηρά επιστημονικά κριτήρια το αν ο καύσος είναι ειδικό σύμπτωμα της ΓΟΠ και πόσο συχνός είναι. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι δεν υπάρχει πλέον ένα απόλυτο gold standard για την τεκμηρίωση της ΓΟΠ (η πεχαμετρία έπαψε να θεωρείται ως τέτοιο) και στο ότι σε όλες τις μελέτες της ΓΟΠΝ η επιλογή των ασθενών στηρίζεται μόνον στην ύπαρξη καύσου ως βασικού συμπτώματος . Το γεγονός ότι η ΓΟΠ είναι η πιθανότερη αιτία του καύσου στους ασθενείς με ενδοσκοπικά αρνητική ΓΟΠΝ, στηρίζεται στην μελέτη με πεχαμετρία αυτών των ασθενών . Όμως στην πεχαμετρία μόνο ελάχιστα παλινδρομικά επεισόδια προκαλούν αίσθημα καύσου.
Ως λειτουργικός καύσος περιγράφεται το αίσθημα οπισθοστερνικού ή και τραχηλικού καύσου που δεν σχετίζεται με ΓΟΠ. Στις περιπτώσεις αυτές το σύμπτωμα δεν υποχωρεί στην ισχυρή αντιπαλινδρομική θεραπεία με χορήγηση  αυξημένης δοσολογίας ΑΑΠ.
ΑΙΤΙΑ ΟΠΙΣΘΟΣΤΕΡΝΙΚΟΥ ΚΑΥΣΟΥ :
• Παλινδρόμηση όξινου και λιγότερο συχνά αλκαλικού γαστρικού περιεχομένου
• Δευτεροπαθής γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση : πυλωρική στένωση , καρκίνος άντρου , διαβητική γαστροπάρεση , Zollinger-Ellison , sd.Crest
• Aχαλασία
• Αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης (κύηση)
• Λοιμώδης οισοφαγίτιδα
• Φαρμακευτική οισοφαγίτιδα (ΜΣΑΦ , διφωσφονικά , τετρακυκλίνη)

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΟΠΙΣΘΟΣΤΕΡΝΙΚΟΥ ΚΑΥΣΟΥ :
Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι ο μηχανισμός πρόκλησης των παλινδρομικών συμπτωμάτων, και κυρίως του καύσου και του πόνου, είναι η επαφή του οξέος και της πεψίνης με τον οισοφαγικό βλεννογόνο.
Είναι όμως εξίσου πιθανό ο καύσος να οφείλεται σε αντίδραση του οισοφάγου σε ποικίλα ερεθίσματα εκτός από τα συστατικά του παλινδρομούντος γαστρικού ή δωδεκαδακτυλικού περιεχομένου, όπως πχ. η διαταραχή της οισοφαγικής κινητικότητας.
Παρά ταύτα μέχρι σήμερα οι ακριβείς παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί πρόκλησης των διαφορετικής ποιότητας και έντασης των παλινδρομικών συμπτωμάτων δεν είναι γνωστοί
Θεωρητικά διάφοροι μηχανισμοί μπορεί να εμπλέκονται στην παθογένεια του κλινικού φάσματος των συμπτωμάτων της ΓΟΠ όπως:
• η πρωτοπαθής οισοφαγική αισθητική δυσλειτουργία (περιφερικό επίπεδο)
• η παθολογική ανταπόκριση σε οισοφαγικό ερέθισμα (προσαγωγή οδός)
• η μη ειδική αύξηση ή μείωση του ουδού του πόνου (κεντρικό επίπεδο)
• η οισοφαγική υπεραντίδραση σε κεντρικώς δέων ερέθισμα (απαγωγή οδός)

Πράγματι μελέτη με λειτουργική MRI έδειξε ότι σε υγιή άτομα η ενδοοισοφαγική έγχυση οξέος, χωρίς να προκαλεί κάποιο σύμπτωμα, προκαλεί ενεργοποίηση συγκεκριμένων αμφοτερόπλευρων περιοχών του φλοιού . Η επανάληψη της μελέτης σε ασθενείς με ΓΟΠΝ έδειξε ότι όταν η έγχυση προκαλεί καύσο τα χαρακτηριστικά της ενεργοποίησης του φλοιού είναι σημαντικά διαφορετικά από εκείνα της ενεργοποίησης σε μη αντιληπτό ερεθισμό σε υγιείς. Στους ασθενείς με ΓΟΠΝ είναι σημαντικά μικρότερος ο χρόνος εμφάνισης της ενεργοποίησης του φλοιού από την έναρξη της έγχυσης και η ένταση της ενεργοποίησης σημαντικά μεγαλύτερη (p<0,01) αυτής σε υγιείς χωρίς πρόκληση καύσου.
Έχει μελετηθεί η συσχέτιση του καύσου και του πόνου με διάφορες παραμέτρους της ΓΟΠ
• θετική συσχέτιση μεταξύ της συχνότητας του καύσου και του βαθμού έκθεσης του οισοφαγικού βλεννογόνου στο οξύ, δηλαδή όσο μεγαλύτερη είναι η έκθεση στο οξύ τόσο πιο συχνά είναι τα συμπτώματα χωρίς όμως αυτό όμως να ισχύει πάντα
• είναι πολύ μεγαλύτερη η πιθανότητα να γίνει αντιληπτό ένα σύμπτωμα όταν το παλινδρομούν υλικό φθάσει στον κεντρικό παρά αν παραμείνει στον περιφερικό οισοφάγο
• οι ασθενείς με συμπτώματα από τον τραχηλικό οισοφάγο έχουν περισσότερο χρόνο παραμονής του οξέος στον τραχηλικό οισοφάγο ειδικά κατά την νυκτερινή κατάκλιση
• είναι σημαντική η διάρκεια του παλινδρομικού επεισοδίου
ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΓΟΠΝ/ΑΝΤΙΠΑΛΙΝΔΡΟΜΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ : βλ.ΓΟΠΝ

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ :
• OGD →διάγνωση πεπτικής οισοφαγίτιδας +λήψη βιοψιών
• PPis test → ευαίσθητη και πρακτική δοκιμασία για επιβεβαίωση όξινης γαστροοισοφαγικής νόσου
• 24h pHμετρία → εξέταση εκλογής για την τεκμηρίωση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης και την εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος.Δεν μπορεί να αναδείξει την μη όξινη παλινδρόμηση ενώ επηρεάζεται από έντονο φαρυγγικό αντανακλαστικό/μετακίνηση του ηλεκτροδίου/βλάβη του καθετήρα/μησυμμόρφωση του ασθενούς
• Σύστημα pHμετρίας Bravo με κάψουλα
• Εμπέδηση → ανάδειξη παλινδρόμησης υγρού (οποιασδήποτε σύστασης ή PH) ή αερίου από τον στόμαχο στον οισοφάγο.Ταυτόχρονη εξέταση με pHμετρία + εμπέδηση → ανάδειξη κάθε μορφής παλινδρόμησης
• Μανομετρία δεν αποτελεί ευαίσθητη μέθοδο γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
*ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΠΡΟΣΠΕΛΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΓΟΠΝ ΚΑΙ ΑΡΧΙΚΗ ΑΠΟΤΥΧΙΑ ΜΕ PPis x1
PPis x 1 x 2 μήνες → Αποτυχία → Είτε αλλαγή σε άλλο PPis x 2 μήνες , είτε τροποίηση της δόσης σε 1 x 2 x 2μήνες → Επιτυχία → θεραπεία συντήρησης πιθανότατα με τις ίδιες υψηλές δόσεις PPis
→ Αποτυχία → 2 επιλογές :

Α) Εμπέδηση + pHμετρία → (-) → τροποποιητικά του άλγους : τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά / SSRIs
→ (+) για όξινη παλινδρόμηση → επανεξέταση συμμόρφωσης ασθενούς και σωστής λήψης PPis → προσθήκη Η2RA στην κατάκλιση
→ (+) για ασθενή όξινη παλινδρόμηση → φάρμακα που μειώνουν την παροδική χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα : Baclofen , τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά/SSRIs , αντιπαλινδρομική επέμβαση σε καλά επιλεγμένους ασθενείς
Β) Χωρίς πρόσβαση σε Εμπέδηση + pHμετρία → Εμπειρική θεραπεία βάση του κυρίαρχου συμπτώματος :
Κυρίαρχο σύμπτωμα ο καύσος → προσθήκη Η2RA στην κατάκλιση → αποτυχία → τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά / SSRIs
Κυρίαρχο σύμπτωμα οι αναγωγές και/ή πικρή-στυφή γεύση στο στόμα → Baclofen , τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά/SSRIs , αντιπαλινδρομική επέμβαση σε καλά επιλεγμένους ασθενείς .

 

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση