Φυσιολογία οισοφάγου. Εκτίμηση λειτουργίας οισοφάγου

0 497

Φυσιολογία οισοφάγου. Εκτίμηση λειτουργίας οισοφάγου

Αθανάσιος Χατζηνικολάου
Επιμελητής Β’ Γ.Ν.Α. «Γ.Γεννηματάς»

ΕΙΣΑΓΩΓΗ
Ο οισοφάγος αποτελεί ένα μυώδη σωλήνα μήκους 23-25cm, που ρόλος του είναι η ενεργητική μεταφορά των καταπινόμενων τροφών από το φάρυγγα στο στόμαχο και η διατήρηση κενού αυλού στη μεσογευματική περίοδο. Αρχίζει στο ύψος του 6ου αυχενικού σπονδύλου όπισθεν του κρικοειδούς χόνδρου, πορεύεται στο θώρακα μπροστά από την σπονδυλική στήλη, διέρχεται από το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος και ενώνεται με το στόμαχο στη γαστροοισοφαγική συμβολή. Κατά την πορεία του ασκείται πίεση από γύρω ανατομικές δομές και δημιουργούνται στενώσεις στο επίπεδο: α) του κρικοειδούς χόνδρου β) του αορτικού τόξου και του αριστερού κύριου βρόγχου και γ) στο οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος.
Οι αποστάσεις οδόντες – ανώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΑΟΣ) είναι 15-20cm, και οδόντες – κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας (ΚΟΣ) 40-45cm.
Η ενδοκοιλιακή μοίρα του οισοφάγου (μήκους 2-4cm) με τη στήριξη του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου και τις ανακάμψεις του περιτοναίου προς το στόμαχο, διατηρούν τον οισοφάγο καθηλωμένο δημιουργώντας έναν αντιπαλινδρομιτικό μηχανισμό.

Το τοίχωμα του οισοφάγου αποτελείται από τέσσερις χιτώνες:
1) ινώδη, 2) μυϊκό, 3) υποβλεννογόνιο από χαλαρό συνδετικό ιστό με βλεννογόνιους αδένες και 4) βλεννογόνο, που αποτελείται από πολύστιβο πλακώδες επιθήλιο, χόριο και βλεννογόνιο μυϊκή στιβάδα.
Οι μυϊκές ίνες διατάσσονται σε δύο στιβάδες, έξω επιμήκη και έσω κυκλοτερή, χωρίς σαφή διαχωρισμό μεταξύ τους: ίνες που ξεκινούν από την επιμήκη στιβάδα ακολουθούν ελικοειδή πορεία και καταλήγουν ως τμήμα της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας.
Οι μυϊκές ίνες του οισοφάγου είναι γραμμωτές κατά το άνω τριτημόριο, υπάρχει μια ζώνη σταδιακής μετάπτωσής σε λείες στο μέσο τριτημόριο και στα τελευταία 10-14cm υπάρχουν αποκλειστικά λείες μυϊκές ίνες.
Έτσι, η περιοχή του ΑΟΣ αποτελείται από γραμμωτές μυϊκές ίνες ενώ η περιοχή του ΚΟΣ από λείες. Παρά τη διαφορετική μορφολογία ο οισοφάγος συμπεριφέρεται ως ενιαία λειτουργική οντότητα.
Λειτουργικά, ο οισοφάγος διακρίνεται σε τρία τμήματα: τον ανώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (ΑΟΣ), το σώμα και τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα (ΚΟΣ). Στην ηρεμία, το σώμα του οισοφάγου διατηρεί ενδοαυλική πίεση κατώτερη από την ατμοσφαιρική, ακολουθώντας τις μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης, χάρη στη συνεχή τονική δραστηριότητα του ΑΟΣ και του ΚΟΣ.
Οι δύο αυτοί σφιγκτήρες δεν αποτελούν αφοριζόμενους ανατομικούς σχηματισμούς, αλλά ζώνες υψηλών πιέσεων με συνεχή τονική δραστηριότητα.
Ο ΑΟΣ αντιστοιχεί σε μία ζώνη υψηλών πιέσεων στη φαρυγγοοισοφαγική συμβολή, έχει μήκος 2,5-4,5cm, όπως καθορίζεται μανομετρικά, δημιουργείται κυρίως από τον κρικοφαρυγγικό μύ ενώ συμμετέχουν ο κατώτερος σφιγκτήρας του φάρυγγα (κρικοειδής μοίρα) και ίνες του οισοφάγου.
Αντίστοιχα, ο ΚΟΣ αποτελεί ζώνη υψηλών πιέσεων στα τελευταία 2- 4cm του οισοφάγου και οι μυϊκές στιβάδες του δεν διαχωρίζονται μακροσκοπικά από το σώμα του οισοφάγου.
Μικροσκοπικά υπάρχει τμηματική πάχυνση των μυϊκών ινών στην περιοχή του ΚΟΣ και μάλιστα με διάταξη και ασυμμετρία στο εγκάρσιο και κατακόρυφο επίπεδο, που αντιστοιχεί στη μανομετρικά καταγραφόμενη ασυμμετρία του ΚΟΣ.

ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ
Οι λειτουργία του οισοφάγου επιτυγχάνεται με την εναρμονισμένη συνεργασία των τριών λειτουργικών μονάδων του οισοφάγου, του ΑΟΣ, του σώματος και του ΚΟΣ υπό την επίδραση νευρικών και ορμονικών μηχανισμών.
ΦΑΣΗ ΗΡΕΜΙΑΣ
Όταν δεν υπάρχει κατάποση οι δύο σφιγκτήρες του οισοφάγου παραμένουν τονικά συνεσπασμένοι ώστε, να εμποδίζεται τόσο η είσοδος αέρα στον αυλό του οργάνου κατά τις αναπνευστικές κινήσεις, όσο και η παλινδρόμηση γαστρικού περιεχομένου.
Ο ΑΟΣ είναι μία ζώνη υψηλής πίεσης ύψους 20-60mmHg μήκους 2-4cm που προέρχεται από τη συνεχή σύσπαση του κρικοφαρυγγικού και των πέριξ μυών. Η πίεση είναι υψηλότερη στον προσθιοπίσθιο άξονα (100mmHg) και μικρότερη στον πλαγιοπλάγιο άξονα (30mmHg). Ακόμα παρατηρείται στο κατακόρυφο επίπεδο αύξηση της πίεσης προσθίως και άνω και μείωση της πίεσης οπισθίως και κάτω.
Η λαρυγγεκτομή καταργεί την ασυμμετρία του ΑΟΣ, γεγονός που δηλώνει ότι συμμετέχει η πίεση που ασκείται από τους χόνδρους του λάρυγγα, που σχηματίζουν το πρόσθιο τοίχωμα του σφιγκτήρα.
Παρά το σημαντικό μήκος του ΑΟΣ η ζώνη υψηλότερων πιέσεων που παρουσιάζει
και το μεγαλύτερο κλινικό ενδιαφέρον, έχει μήκος 1-2cm.
Το σώμα του οισοφάγου σε φάση ηρεμίας παρουσιάζει μόνον μικρές ενδοαυλικές διακυμάνσεις πίεσης (+5mmHg), που αντανακλούν μεταβολές της ενδοθωρακικής πίεσης κατά τις αναπνευστικές κινήσεις (θετική πίεση στην εκπνοή – αρνητική στην
εισπνοή).
Ο ΚΟΣ είναι ουσιαστικά είναι ζώνη υψηλής πίεσης μήκους 2-4cm που διαχωρίζει οισοφάγο και στόμαχο. Με τις αναπνευστικές κινήσεις η θέση του μεταβάλλεται 1 3cm, αλλά το περιφερικό του τμήμα παραμένει πάντοτε ενδοκοιλιακά, γεγονός που έχει ιδιαίτερη λειτουργική σημασία στη πρόληψη της παλινδρόμησης. Σε φάση ηρεμίας παραμένει τονικά συνεσπασμένος, με τιμές πίεσης 10-25mmHg ανάλογα με τη μέθοδο μέτρησης. Στην πίεση που καταγράφεται στην ΚΟΣ συμμετέχουν αφ’ ενός οι λείες μυϊκές ίνες, αφ’ ετέρου οι γύρω δομές και κυρίως το δεξί σκέλος του διαφράγματος. Ο τόνος της ΚΟΣ οφείλεται στη συνεχή διεγερτική χολινεργική δραστηριότητα μυεντερικών νευρώνων που ελέγχονται από το πνευμονογαστρικό. Όπως και στον ΑΟΣ δεν υπάρχει συμμετρία στην πίεση, μεγαλύτερες πιέσεις καταγράφονται αριστερά και οπισθίως, ενώ συνεχώς εμφανίζονται διακυμάνσεις με τις αναπνοές. Στο κεντρικό του τμήμα καταγράφονται στην εισπνοή αρνητικές πιέσεις και στο περιφερικό (ενδοκοιλιακό) θετικές. Το σημείο εναλλαγής του τύπου καταγραφής (που από θετικό στην εισπνοή γίνεται αρνητικό) ονομάζεται σημείο αναπνευστικής αναστροφής.
ΚΑΤΑΠΟΣΗ
Η κατάποση είναι λειτουργία που υπεισέρχονται εκούσιοι και ακούσιοι μηχανισμοί. Ένα φυσιολογικό άτομο καταπίνει 50-70 φορές την ώρα, κατά τη διάρκεια της ημέρας, 7 φορές κατά τη διάρκεια του ύπνου και 190-200 φορές κατά τη διάρκεια του γεύματος. Αυξημένες καταπόσεις εμφανίζουν τα άτομα με παλινδρόμηση και έλκος (μηχανισμός «κάθαρσης» του οξέος τόσο μηχανικός, όσο και χημικός λόγω των διττανθρακικών του σιέλου)
Η διαδικασία της κατάποσης γίνεται σε 3 στάδια, το στοματικό, το φαρυγγικό και του οισοφαγικό, το στοματικό μόνο είναι εκούσιο.
Κατά το στοματικό στάδιο, ο βλωμός μετά τη μάσησή του προωθείται οπισθίως, συμπιεζόμενος μεταξύ της γλώσσας και της σκληράς υπερώας και ακολούθως, μεταξύ του οπισθίου φαρυγγικού τοιχώματος και της γλώσσας. Ταυτόχρονα κλείνουν τα χείλη και ανυψώνεται η μαλθακή υπερώα, στενεύει ο υποφάρυγγας και η επιγλωττίδα κλείνει τον ανερχόμενο λάρυγγα.
Στο φαρυγγικό στάδιο η τροφή μεταφέρεται από το φάρυγγα στον οισοφάγο μέσω μιας φαρυγγικής προωθητικής σύσπασης μεγάλης ταχύτητας που οφείλεται στη δράση του γναθοειοειδούς, φαρυγγικών και εξωφαρυγγικών μυών και προωθεί το βλωμό στον ανώτερο οισοφάγο, σε 1sec περίπου.
Μανομετρικά, η φαρυγγική σύσπαση καταγράφεται με μορφή οξύαιχμου κύματος πίεσης ύψους 20-80mmHg και διάρκειας 0,3-0,5 sec που κατέρχεται προς τον ΑΟΣ με ταχύτητα 9-25cmsec . Συχνά στην αρχή των συσπάσεων παρατηρείται μικρού ύψους κύμα που οφείλεται στην προωθητική δύναμη της γλώσσας και υποδηλώνει την είσοδο του βλωμού στο φάρυγγα. Η μέγιστη πίεση καταγράφεται στην περιοχή της φαρυγγοοισοφαγικής συμβολής.
Σε απόλυτο συντονισμό προς τη φαρυγγική σύσπαση, επέρχεται πλήρης χάλαση του ΑΟΣ προκειμένου ο βλωμός να διέλθει προς τον οισοφάγο. Η χάλαση αυτή έχει διάρκεια 0,5-1sec και ακολουθείται από ισχυρή μετακαταποτική σύσπαση ύψους 70-100 mmHg, διάρκειας 2-4sec. Η μετακαταποτική σύσπαση του ΑΟΣ συμπίπτει με την έναρξη της οισοφαγικής περίσταλσης.
Στη διάνοιξη του ΑΟΣ συμβάλλει και η προς τα άνω και εμπρός μετακίνηση του λάρυγγα κατά την κατάποση. Ταυτόχρονα, σε κεντρικό επίπεδο, αναστέλλεται προσωρινά η αναπνευστική λειτουργία.
Κατά τις αρχικές αυτές φάσεις, το κέντρο της κατάποσης που βρίσκεται στη γέφυρα, ενεργοποιείται τόσο από τον εγκεφαλικό φλοιό (εκούσια) όσο και από κεντρομόλα ερεθίσματα υποδοχέων στο στοματοφάρυγγα (αντανακλαστικά). Τα αντανακλαστικά αυτά περιέχουν ένα αισθητικό κεντρομόλο σκέλος, μέσω των τριδύμου, πνευμονογαστρικού και παραπληρωματικού (V, X και XI) και ένα κινητικό σκέλος με ίνες του τριδύμου, προσωπικού, γλωσοφαρυγγικού και υπογλωσσίου(V, VII ,IX και XII).
Η δραστηριότητα του ΑΟΣ θεωρείται νευρογενές φαινόμενο και καταγράφεται ηλεκτρομυογραφικά, με συνεχή εμφάνιση οξύαιχμων δυναμικών δράσεως. Τα υπεύθυνα νεύρα για τη συνεχή τονική δραστηριότητα των γραμμωτών μυών της περιοχής του ΑΟΣ, φαίνεται ότι είναι το πνευμονογαστρικό, το γλωσσοφαρυγγικό και το παραπληρωματικό. Η δραστηριότητα αυτή αποδίδεται στη συνεχή εκκένωση διεγερτικών νευρώνων που συνδέουν το εγκεφαλικό στέλεχος με τους μυς της περιοχής μέσω νικοτινικών υποδοχέων. Η χάλαση του ΑΟΣ αποδίδεται στην παροδική αναστολή της δράσης των νευρώνων που αναφέρθηκαν, ενώ η μετακαταποτική σύσπαση που ακολουθεί, στην παροδική απότομη διέγερση των νευρώνων αυτών. Όλη αυτή η διαδικασία βρίσκεται κάτω από τον έλεγχο του κέντρου της κατάποσης.
Κατά το οισοφαγικό στάδιο, η είσοδος του βλωμού στον οισοφάγο, προκαλεί την έκλυση μιας πρωτογενούς περισταλτικής σύσπασης, δηλαδή ενός κύματος πίεσης που εκλύεται ανώτερο τμήμα του οισοφάγου και διανύει όλο το μήκος του. Οι παράμετροι που χαρακτηρίζουν ένα πρωτογενές περισταλτικό κύμα είναι το ύψος, η διάρκεια και η ταχύτητα προώθησης.
Το ύψος της περίσταλσης αντανακλά την ισχύ, ποικίλει από άτομο σε άτομο, γενικά όμως είναι μεγαλύτερο στο περιφερικό τμήμα του οισοφάγου, με μέση τιμή πίεσης 99+40mmHg, στα τελευταία 8cm. Παράγοντες που επηρεάζουν το ύψος της περίσταλσης είναι α) τα χαρακτηριστικά του βλωμού (σε ξηρή κατάποση –σίελος- και σε ψυχρό βλωμό παρατηρείται μικρότερο ύψος), β) η ηλικία (αυξημένο ύψος σε νεαρά άτομα) και γ) η μέθοδος μέτρησης (διαφορετικές τιμές σε διαφορετικά μανομετρικά συστήματα) Πάντως υπάρχουν μεγάλες διαφορές ύψους περίσταλσης μεταξύ νέων υγιών ατόμων, που κυμαίνεται από 20 έως 90mmHg.
Η διάρκεια του περισταλτικού κύματος είναι περί τα 5 sec (4+1,1sec) και φαίνεται ότι επηρεάζεται από την ηλικία.
Η ταχύτητα προώθησης του περισταλτικού κύματος είναι στον ανώτερο οισοφάγο 3-3,5cm/sec, αυξάνεται καθώς κατέρχεται φτάνοντας τα. 5cm/sec στο κατώτερο τριτημόριο, ενώ 2-3cm πάνω από τον ΚΟΣ μειώνεται στα 2cm/sec. Η ταχύτητα αυξάνεται σε ξηρές καταπόσεις και σε κατάποση θερμού νερού.
Έχει διαπιστωθεί ότι μόνο το 90% των μανομετρικά καταγραφόμενων καταπόσεων, ακολουθείται από περισταλτικές συσπάσεις ακόμα και σε φυσιολογικά άτομα. Όταν μια δεύτερη κατάποση γίνεται σε χρόνο <10sec αναστέλλεται η περισταλτική κίνηση της πρώτης ενώ ο ΚΟΣ παραμένει σε χάλαση – το φαινόμενο αυτό λέγεται μετακαταποτική αναστολή.
Δευτερογενείς ονομάζονται οι περισταλτικές συσπάσεις που δε σχετίζονται με κατάποση, εμφανίζονται στον κεντρικό οισοφάγο, προκαλούνται από τοπική διάταση και σκοπό έχουν την κάθαρση του οργάνου από υπολείμματα τροφών ή γαστρικό περιεχόμενο που παλινδρομεί.
Τριτογενείς ονομάζονται οι μη περισταλτικές συσπάσεις που είναι αυτόματες ή μετά από κατάποση, εμφανίζονται σε όλο τον οισοφάγο ή σε περιορισμένο τμήμα του. Μπορεί να είναι χαμηλού ύψους, ταυτόχρονες ή και επαναλαμβανόμενες. Θεωρούνται παθολογικές αν και παρατηρούνται σε υγιή άτομα συνήθως μετά από ξηρές καταπόσεις καθώς και σε ηλικιωμένους.

Ρυθμιστικοί μηχανισμοί της δραστηριότητας του σώματος του οισοφάγου
Η ρύθμιση της περισταλτικής δραστηριότητας είναι διαφορετική για το γραμμωτό και το λείο τμήμα του σώματος του οισοφάγου.
Ο γραμμωτός (ανώτερος οισοφάγος) δέχεται την ίδια νεύρωση με τον ΑΟΣ, έχει όμως διαφορετική κινητική δραστηριότητα.. Σε φάση ηρεμίας, το ανώτερο τμήμα του σώματος του οισοφάγου δεν παρουσιάζει τονική δραστηριότητα. Όμως, ταυτόχρονα με την μετακαταποτική σύσπαση του ΑΟΣ, παρατηρούνται «εκρήξεις» δυναμικών δράσεως σαν αποτέλεσμα της διέγερσης των σωματικών νεύρων στο επίπεδο αυτό. Τον περισταλτικό χαρακτήρα των συσπάσεων εξασφαλίζει ο ρυθμιστικός ρόλος του κέντρου της κατάποσης στο εγκεφαλικό στέλεχος. Το κέντρο αυτό, αναλόγως με τα προσαγόμενα προς αυτό ερεθίσματα, τροποποιεί τα χαρακτηριστικά της περισταλτικής σύσπασης, ενώ οι ίνες του πνευμονογαστρικού διεγείρουν, σε μια κεφαλοουραία ακολουθία τις κινητικές μυϊκές ίνες του γραμμωτού οισοφάγου. Οι ίνες αυτές, υπόκεινται στον ρυθμιστικό ρόλο του κέντρου της κατάποσης, και προέρχονται από τον κοιλιακό κινητικό πυρήνα του νεύρου.
Η ρύθμιση της κινητικής δραστηριότητας του λείου οισοφάγου είναι διαφορετική, καθώς διαφορετική είναι η νεύρωση των μυϊκών ινών στο επίπεδο αυτό. Οι λείες μυϊκές ίνες νευρώνονται από μεταγαγγλιακές παρασυμπαθητικές ίνες του μυεντερικού πλέγματος. Φαίνεται ότι το κέντρο της κατάποσης ενεργοποιεί τοπικούς ενδοτοιχωματικούς μηχανισμούς, μέσω των πνευμονογαστρικών. Οι ίνες αυτές προέρχονται από τον νωτιαίο κινητικό πυρήνα του νεύρου και φέρονται στο λείο οισοφάγο, όπου στο μυεντερικό πλέγμα, συνάπτονται με μεταγαγγλιακούς νευρώνες.
Ο μηχανισμός προώθησης της περίσταλσης κατά μήκος του λείου οισοφάγου, εξηγείται λόγω της διαφορετικής νεύρωσης των δύο χιτώνων της μυϊκής στιβάδας. Η επιμήκης μυϊκή στιβάδα δέχεται ερεθίσματα διεγερτικά χοληνεργικά, ενώ η κυκλοτερής μη χοληνεργικά μη αδρενεργικά. Ο χοληνεργικός ερεθισμός προκαλεί σύσπαση αμέσως μετά την έναρξη του ερεθίσματος (on response), ενώ ο μη χοληνεργικός μη αδρενεργικός μηχανισμός προκαλεί σύσπαση μετά το τέλος του ερεθίσματος (off response). Ο πρώτος μηχανισμός φαίνεται να επικρατεί στον κεντρικό οισοφάγο και εξασθενεί περιφερικότερα. Κατά τη διέγερση της κυκλοτερούς μυϊκής στιβάδας, φαίνεται ότι υπάρχει μια σταδιακά αυξανόμενη λανθάνουσα περίοδος off contraction σύσπασης, σταδιακή διαφορά που θα μπορούσε να ερμηνεύσει τον προωθητικό χαρακτήρα της σύσπασης. Ως νευροδιαβιβαστές, που παρεμβαίνουν στις μη χοληνεργικές μη αδρενεργικές ίνες, έχουν ταυτοποιηθεί, μέχρι σήμερα, το NO και το VIP. Ο ρόλος της συμπαθητικής νεύρωσης στη ρύθμιση της οισοφαγικής κινητικότητας δεν είναι πρωταγωνιστικός. Φαίνεται όμως ότι, οι συμπαθητικές ίνες τροποποιούν τη δράση άλλων νευρώνων και την έκλυση των νευριδιαβιβαστών τους.
Με τη μαγνητική διέγερση σε εγκεφαλικό επίπεδο, εντοπίστηκε η τοπογραφική προβολή του οισοφάγου στον εγκεφαλικό φλοιό. Βρέθηκε ότι, η κεντρική προβολή του οισοφάγου βρίσκεται μπροστά από την αντίστοιχη των μυών του θέναρος, στον κινητικό ή προκινητικό φλοιό και επίσης ότι, η έκταση αυτής της περιοχής είναι μεγαλύτερη στο δεξιό εγκεφαλικό ημισφαίριο.
Μανομετρικά, η κινητικότητα του σώματος του οισοφάγου μετά κατάποση καταγράφεται σαν μονοφασικά κύματα πίεσης. Συχνά όμως, και σε φυσιολογικά άτομα καταγράφονται δικόρυφα κύματα (στο 11-18% των καταπόσεων) που αντιστοιχούν σε μεγαλύτερης διάρκειας συσπάσεις. Οι σπανιότερα παρατηρούμενες τρικόρυφες συσπάσεις (0,1-0,3% των καταπόσεων) θεωρούνται παθολογικές.
Ο ΚΟΣ κατά την κατάποση
Χάλαση του ΚΟΣ επέρχεται 1-2,5sec μετά την έναρξη της κατάποσης, είναι πλήρης, (πίεση σχεδόν ίδια με την ενδογαστρική), έχει διάρκεια 5-10sec και ακολουθείται από σύσπαση διάρκειας 7-10sec στο ανώτερο τμήμα του σφιγκτήρα ενώ στο περιφερικό επανέρχεται αμέσως στην πίεση ηρεμίας. Η εκτίμηση της χάλασης του ΚΟΣ πρέπει πάντα να γίνεται με υγρές καταπόσεις.
Μεσολαβητές της χάλασης του ΚΟΣ είναι το και NO το VIP.
Η τονική δραστηριότητα του ΚΟΣ στην ηρεμία και η χάλαση – μετακαταποτική σύσπαση που εμφανίζει, παρουσιάζουν ιδιαιτερότητες στη ρύθμισή τους από διαφορετικές νευρικές και ορμονικές επιδράσεις σε κάθε μια από αυτές τις φάσεις. Η συνεχής τονική δραστηριότητα του ΚΟΣ θεωρείται μυογενές φαινόμενο, όμως η πίεση ηρεμίας του ρυθμίζεται από νευρική διέγερση. Από την άλλη πλευρά, ο τόνος του ΚΟΣ σχετίζεται με την απελευθέρωση ακετυλχολίνης από διεγερτικά νεύρα, η πίεση του ΚΟΣ αυξάνεται με τη χορήγηση β-αδρενεργικών ανταγωνιστών και τέλος, μεταβάλλεται από νευρογενή αντανακλαστικά, πχ. αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
Η χάλαση του ΚΟΣ είναι φαινόμενο νευρογενές και ελέγχεται κεντρικά.
Το ερέθισμα για τη χάλαση φέρεται δια των πνευμονογαστρικών νεύρων σε ενδοτοιχωματικούς μεταγαγγλιακούς ανασταλτικούς νευρώνες. Έτσι η χάλαση του ΚΟΣ καταργείται μετά από αμφοτερόπλευρη αυχενική βαγοτομή. Ακόμα, πρόκληση χάλασης του ΚΟΣ, με διατεταμένο οισοφάγο από ενδοαυλικό ασκό, δεν είναι σταθερή και ότι όταν επιτυγχάνεται, συνοδεύει την κεντρική σύσπαση του οισοφάγου που αναπτύσσεται δια του πνευμονογαστρικού.
Οι μεταγαγγλιακοί ενδοτοιχωματικοί νευρώνες που συμμετέχουν στη χάλαση του ΚΟΣ ενεργούν μέσω μη-χοληνεργικών μη-αδρενεργικών νευροδιαβιβαστών και δεν επηρεάζονται από αδρενεργικούς ή χοληνεργικούς αναστολείς. Νευροδιαβιβαστές που αποδεδειγμένα παρεμβαίνουν στη διαδικασία της χάλασης του ΚΟΣ είναι το NO και το VIP. Φαίνεται ότι, στη χάλαση του ΚΟΣ παρεμβαίνουν ταυτοχρόνως περισσότεροι του ενός νευροδιαβιβαστές.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΣΤΗΝ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ
Σώμα του οισοφάγου
Πληθώρα φαρμακευτικών ουσιών επιδρούν στην κινητικότητα του οισοφάγου, απλά θα κάνουμε μια αναφορά για κάποιες απ’ αυτές. Φάρμακα που αυξάνουν την περίσταλση είναι η ακετυλοχολίνη και τα χοληνεργικά φάρμακα, οι ανταγωνιστές της ντοπαμίνης, (μετοκλοπραμίδη), η σισαπρίδη, τα μακρολίδια και ιδιαίτερα η ερυθρομυκίνη. Στα φάρμακα που μειώνουν ή αναστέλλουν τις περιστάλσεις περιλαμβάνονται η ατροπίνη, οι αναστολείς των διαύλων ασβεστίου, τα αντιχοληνεργικά, τα νιτρώδη, η αιθανόλη (σε οξεία χορήγηση), η μιδαζολάμη, η σεροτονίνη, η τερμπουταλίνη, ( β2 αδρενεργικός διεγέρτης) κ.α
Κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας
Διάφορες ουσίες και καταστάσεις δρουν στην κινητικότητα του ΚΟΣ :
Αύξηση της πίεσης του ΚΟΣ : γαστρίνη, μοτιλίνη, πεπτίδιο Ρ, α-αδρενεργικοί αγωνιστές, β-αδρενεργικοί ανταγωνιστές, χοληνεργικοί παράγοντες, ισταμίνη, αντιόξινα, μετοκλοπραμίδη, δομπεριδόνη, σισαπρίδη, μακρολίδες, προσταγλανδίνες, πρωτεϊνικό γεύμα, λήψη καφέ, αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση.
Ελάττωση της πίεσης του ΚΟΣ : σεκρετίνη, χολοκυστοκινίνη, γλουκαγόνο,
σωματοστατίνη, GIP, VIP, προγεστερόνη, α-αδρενεργικοί ανταγωνιστές, β-
αδρενεργικοί αγωνιστές , αντιχοληνεργικοί παράγοντες, θεοφυλλίνη, καφεϊνη, σεροτονίνη, ντοπαμίνη, μεπεριδίνη, μορφίνη, διαζεπάμη, βαρβιτουρικά, προσταγλανδίνες (Ε2,Ι2), αναστολείς ασβεστίου, εγκυμοσύνη, κάπνισμα, λιπαρές τροφές, σοκολάτα, αιθανόλη, ενδοφλέβια και ενδογαστρική χορήγηση αμινοξέων.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗΣ ΤΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ
Ο οισοφάγος παρουσιάζει μεγάλο φάσμα κινητικών διαταραχών. Τα τελευταία χρόνια εφαρμόζονται νέοι μέθοδοι εκτίμησης της λειτουργίας του, ενώ βελτιώνονται οι κλασσικές μέθοδοι οδηγώντας σε πιο πρώιμη και ακριβέστερη διάγνωση.
Οι κλινικές ενδείξεις είναι συνήθως η δυσφαγία, ο οπισθοστερνικός πόνος και τα συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης.
Οι κυριότερες μέθοδοι που χρησιμοποιούμε είναι: η ακτινολογική μελέτη, η ενδοσκόπηση, η μανομετρία στατική και 24ωρη φορητή, η 24ωρη φορητή πεχαμετρία, ο συνδυασμός των δύο τελευταίων, η 24ωρη μέτρηση χολερυθρίνης, σπινθηρογραφικές μελέτες κινητικότητας και η αντιστασιομετρία.
Ακτινολογική μελέτη οισοφάγου
Η ακτινολογική μελέτη του οισοφάγου με κατάποση βαρίου ή στερεών βλωμών εμποτισμένων με βάριο, αποτελεί την πρώτη παρακλινική εξέταση και παραμένει πολύ χρήσιμη μέθοδος «ποιοτικής» κυρίως μελέτης της οισοφαγικής κινητικότητας. Η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 95% σε περιπτώσεις αχαλασίας, κατέρχεται 75% σε διάχυτο οισοφαγικό σπασμό και 50% σε μη ειδική κινητική διαταραχή . Για να υπάρχει αυξημένη διαγνωστική ευαισθησία, χρειάζεται εκπαιδευμένος ακτινολόγος, τήρηση ειδικού πρωτοκόλλου και στενή συνεργασία με τον κλινικό γιατρό. Η μελέτη της κινητικότητας είναι δυναμική, κατά συνέπεια η ακτινοσκοπική παρακολούθηση και η περιγραφή της ή καλύτερα η καταγραφή σε βίντεο δίνει στον κλινικό πολύτιμες πληροφορίες. Η θέση του ασθενούς κατά την εξέταση έχει μεγάλη σημασία. Ο έλεγχος του περισταλτισμού και η μελέτη της ΚΟΣ γίνεται σε κατακεκλιμμένη θέση, ώστε να εξουδετερώνεται η επίδραση της βαρύτητας. Ο έλεγχος του φάρυγγα και της φαρυγγοοισοφαγικής συμβολής γίνεται με τον ασθενή σε όρθια θέση, με μεμονωμένες καταπόσεις 8-10ml βαρίου υψηλής πυκνότητας. Σε υποψία διαφυγής ή εισρόφησης προτιμότερη είναι η χρήση μη ιονικού ιωδιούχου σκιαγραφικού. Ασυμμετρία κοιλοτήτων, καθυστερημένη κένωση (μετά από επανειλημμένες ξηρές καταπόσεις)είναι ενδεικτικές παθολογικής κινητικότητας φάρυγγα. Ο έλεγχος του σώματος του οισοφάγου γίνεται αρχικά με τον ασθενή σε όρθια θέση και εν συνεχεία σε ύπτια. Μετά από κάθε κατάποση το στόμα παραμένει ανοικτό ώστε να μη δημιουργηθεί δεύτερο περισταλτικό κύμα, ενώ οι καταπόσεις πρέπει να απέχουν χρονικά >20sec. Το πρωτογενές περισταλτικό κύμα που δημιουργείται και καταγράφεται έχει διάρκεια 6-10sec. Οι διαταραχές που μπορεί να παρατηρηθούν περιλαμβάνουν: απουσία ή μειωμένη περισταλτική ανταπόκριση (πρόκληση περίσταλσης μόνο από κάποιες καταπόσεις), διακοπτόμενος περισταλτισμός (διακοπή προώθησης), μη προωθητικές συσπάσεις, μη περισταλτικές συσπάσεις( αυτόματες, μονήρεις, επαναλαμβανόμενες). Σημαντική είναι η μελέτη και περιγραφή του ρυθμού κένωσης του οισοφάγου. Ο έλεγχος του ΚΟΣ γίνεται σε κατακεκλιμμένη θέση. Ο ΚΟΣ χαλάται μετά από κάποια sec από την έναρξη του κύματος και παραμένει σε χάλαση μέχρι να διέλθει όλη η στήλη. Η μερική ή πλήρης αδυναμία χάλασης έχει συγκεκριμένη παθολογική εικόνα. Ας δούμε τα ευρήματα στις κύριες παθήσεις του οισοφάγου:
ΓΟΠΝ: Η εξέταση γίνεται σε δεξιά πρόσθια λοξή κατακεκλιμμένη θέση με προκλητή αύξηση ενδοκοιλιακής πίεσης (Valsalva). Γίνεται εκτίμηση της οισοφαγικής κάθαρσης, η ύπαρξη διαφραγματοκήλης (τύπος, μέγεθος, ανατασσόμενη ή όχι), μελετάται η διαφραγματική ροή και τα χαρακτηριστικά τυχόν πεπτικής στένωσης.
Αχαλασία: Τυπικά υπάρχει απουσία περισταλτισμού, καθυστέρηση στη δίοδο βαρίου, διάταση οισοφάγου (αναλόγως του σταδίου της νόσου),απουσία χάλασης ΚΟΣ, ομαλή στένωση (δίκην ράμφους) της ΚΟΣ, παραμονή υπολειμμάτων τροφής, μη περισταλτικές συσπάσεις (σε αρχικό στάδιο νόσου). Σημαντικός είναι ο αποκλεισμός δευτεροπαθούς αχαλασίας(καρκίνος καρδίας).
Διάχυτος οισοφαγικός σπασμός: παρατηρείται αυξημένη συχνότητα ταυτόχρονων μη περισταλτικών συσπάσεων σε >10% των καταπόσεων. Συνήθως υπάρχει πρωτογενής περισταλτισμός στο ανώτερο τμήμα του οισοφάγου, αλλά διακόπτεται στο περιφερικό τμήμα και αντικαθίσταται από τις συσπάσεις αυτές. Αρχικά υπάρχει μόνο πριονωτή παρυφή και η διάγνωση τίθεται σε συνδυασμό με μανομετρία.
Eνδοσκόπηση
Η ενδοσκόπηση εκτός από τον αποκλεισμό ενδοαυλικών βλαβών σε ασθενείς με οισοφαγικά συμπτώματα μπορεί να δώσει πληροφορίες για την κινητικότητα του οισοφάγου καθώς μπορούν να παρατηρηθούν αυξημένες ή μειωμένες συσπάσεις, να δούμε παραμονή τροφών στον οισοφάγο και παλινδρόμηση γαστρικών υγρών. Η διάταση του αυλού, η μυκητιασική οισοφαγίτιδα, «στραγγαλισμός» του ενδοσκοπίου στην ΚΟΣ κατά την εξέταση του θόλου του στομάχου, αντίσταση στη δίοδο της ΚΟΣ, σε συνδυασμό με απουσία περίσταλσης και υπολείμματα τροφών είναι χαρακτηριστικά αχαλασίας. Στη ΓΟΠΝ, η ενδοσκόπηση δίνει πολύτιμες πληροφορίες για το είδος και τη βαρύτητα των βλαβών του βλεννογόνου (ταξινομήσεις οισοφαγίτιδος)και για την παρουσία επιπλοκών (στενώσεις, οισοφάγος Barrett). Μπορεί να αναγνωρισθεί διαφραγματοκήλη και η επάρκεια ή μη του καρδιακού στομίου. Βέβαια πάντα έχουμε στο νου μας ότι δεν συμβαδίζει η βαρύτητα της ενδοσκοπικής εικόνας με την βαρύτητα των συμπτωμάτων. Τέλος με την ενδοσκόπηση παρεμβαίνουμε θεραπευτικά σε περιπτώσεις ενσφήνωσης βλωμού και εκτελούμε διαστολές σε αχαλασία και σε πεπτικές στενώσεις.
Σπινθηρογραφική μελέτη
Είναι μη επεμβατική εξέταση που δίνει χρήσιμες πληροφορίες σε κινητικές διαταραχές οισοφάγου. Η ευαισθησία της μεθόδου φτάνει το 95% στην αχαλασία. Ιδανική θεωρείται η χρήση γ-κάμερας με διπλή κεφαλή ώστε να έχουμε ταυτόχρονα πρόσθιες και οπίσθιες λήψεις. Προτιμούνται υγρά ραδιοφάρμακα όπως 99Tc –θειούχο κολλοειδές ή 99Tc-νανοκολλοειδές σε ποσότητες όχι ακόμα ταυτοποιημένες. Μελετάται ορισμένος αριθμός διαδοχικών καταποτικών κινήσεων και εκτιμάται το ποσοστό και ο χρόνος διαβάσεως του ραδιαφαρμάκου δια του οισοφάγου. Σε αχαλασία ή σκληρόδερμα η ραδιενέργεια παραμένει στον οισοφάγο > 10min.
Είναι χρήσιμη εξέταση όταν δεν υπάρχει διαθέσιμη μανομετρία ή δεν είναι ανεκτή από τον ασθενή και όταν δίνει αμφίβολα αποτελέσματα, ή είναι αρνητική ενώ υπάρχει ισχυρή κλινική ένδειξη λειτουργικής διαταραχής οισοφάγου.
Για τη μελέτη της ΓΟΠΝ η εξέταση είναι απλή, αξιόπιστη και ποσοτικοποιεί τη διαταραχή.
Mανομετρία οισοφάγου
Η μανομετρία οισοφάγου, αποτελεί μέθοδο καταγραφής των αναπτυσσόμενων ενδοαυλικών πιέσεων τόσο των στατικών (τονική σύσπαση σφιγκτήρων, ενδοαυλική πίεση ηρεμίας) όσο και των μεταβολών των πιέσεων (χάλαση – σύσπαση σφιγκτήρων, συσπάσεις). Μέσω διέγερσης ηλεκτρονικών μετατροπέων υψηλής ευαισθησίας, μετατρέπεται η μεταβολή της πίεσης σε ηλεκτρικό σήμα αντίστοιχης έντασης, το οποίο ενισχύεται και καταγράφεται για ποιοτική (καταγραφή τύπου κινητικότητας) και ποσοτική (μέτρηση διαφόρων παραμέτρων) ανάλυση. Υπάρχουν δύο τύποι συστημάτων καταγραφής αναλόγως της θέσης του μετατροπέα στο σύστημα. Το σύστημα ενδοαυλικών μετατροπέων που οι μετατροπείς προσαρμόζονται στον μανομετρικό καθετήρα και το σύστημα ενδοαυλικής έγχυσης νερού που οι μετατροπείς βρίσκονται σε παρακείμενη συσκευή εκτός του σώματος και διεγείρονται έμμεσα μέσω της στήλης νερού που ρέει από τον μανομετρικό καθετήρα. Πλεονεκτήματα του συστήματος έγχυσης νερού αποτελούν το χαμηλό κόστος αγοράς και συντήρησης, (καθετήρες 10-20 φορές φθηνότεροι), η δυνατότητα χρήσης διαφόρων καθετήρων αναλόγως του τμήματος του πεπτικού που μελετάμε, η ανθεκτικότητα και η καλύτερη αποστείρωση των καθετήρων.
Από την άλλη πλευρά, με τη χρήση των ηλεκτρονικών ενδοαυλικών μετατροπέων, παρέχεται η δυνατότητα της παρατεταμένης (24ωρης) μανομετρίας με τη χρήση φορητού υπολογιστή καταγραφής.
Ο εξοπλισμός που απαιτείται για το κλασσικό σύστημα σταθερής ροής νερού είναι:
Ο μανομετρικός καθετήρας, που υνήθως έχει 4 αυλούς, αλλά όταν θέλουμε ακριβείς μετρήσεις χρησιμοποιούμε οκτακάναλους. Λόγω της ασυμμετρίας των οισοφαγικών σφιγκτήρων στο εγκάρσιο επίπεδο είναι πιο αξιόπιστοι οι καθετήρες που φέρουν 4 οπές στο ίδιο ύψος για τους σφιγκτήρες και από μία πλάγια οπή κάθε 5 cm για τη μανομετρία του σώματος..
Αντλία συνεχούς τριχοειδικής έγχυσης: που παρέχει μια σταθερή ροή νερού προς τον καθετήρα, 0,45-0,6 mlmin.
Ηλεκτρονικοί μετατροπείς πίεσης (traducers) που μετατρέπουν την αναπτυσσόμενη πίεση (αντίσταση στη ροή του νερού) σε ηλεκτρικό σήμα.
Καταγραφική συσκευή με δυνατότητα καταγραφής τουλάχιστον 8 καναλιών (σήμερα είναι ένας ηλεκτρονικός υπολογιστής που έχει επιπλέον τη δυνατότητα αυτόματης ανάλυσης των δεδομένων).
Μεγάλη σημασία έχει η ύπαρξη εξειδικευμένου προσωπικού, η σωστή οργάνωση και εξοπλισμός του εργαστηρίου, ο έλεγχος ρύθμισης (calibration) των συσκευών και η σωστή συντήρηση των υλικών.
Η μανομετρία εκτελείται με τον ασθενή σε ύπτια θέση και την κεφαλή ανυψωμένη κατά 15-30ο Συνήθως ο καθετήρας τοποθετείται διαρινικά και η θέση του ελέγχεται με βαθιά εισπνοή (οι οπές στο στόμαχο θα καταγράψουν θετικές πιέσεις). Η τεχνική της μανομετρίας έχει τυποποιηθεί και περιλαμβάνει: μέτρηση της πίεσης του ΚΟΣ με μια τεχνική έλξεως, μελέτη της χάλασης του ΚΟΣ με ταυτόχρονη καταγραφή της πίεσης του θόλου και του οισοφάγου, μελέτη των συσπάσεων (περισταλτισμού) στο σώμα του οισοφάγου 5, 10, 15 cm άνωθεν της ΚΟΣ και τέλος ποιοτική μελέτη του ΑΟΣ. Αποτελεί τη βάση ταξινόμησης των κινητικών διαταραχών του οισοφάγου.
Επειδή οι παράμετροι που μελετώνται επηρεάζονται από διάφορους παράγοντες όπως είναι το είδος του καταπινόμενου βλωμού, τη διάμετρο και το είδος του καθετήρα, τη θερμοκρασία κλπ., κάθε εργαστήριο πρέπει να ορίζει τις δικές του φυσιολογικές τιμές μετά από τυποποίηση του τρόπου εκτέλεσης της εξέτασης. Δέκα καταπόσεις των 5 ml νερού, θερμοκρασίας δωματίου, είναι συνήθως αρκετές για την κλασσική στατική μανομετρία. Τα στοιχεία που εκτιμώνται περιλαμβάνουν το ύψος, τη διάρκεια, την ταχύτητα προώθησης και την ισχύ περίσταλσης σε υγρές καταπόσεις που απέχουν χρονικά τουλάχιστον 15 sec, καθώς και τυχόν ανάπτυξη δευτερογενούς περίσταλσης.
Ενδεικτική της αξίας της μεθόδου στην κλινική πράξη είναι μία μελέτη που δείχνει ότι, με τη χρήση της μανομετρίας σε 268 ασθενείς τροποποιήθηκε η αντιμετώπιση του 20% των ασθενών με, μη καρδιακής αιτιολογίας, θωρακικό άλγος και του 60% των ασθενών με δυσφαγία.
Ο ΑΟΣ εκτιμάται μόνο ποιοτικά, μελετάται η πίεση του και ο συντονισμός με τη φαρυγγική κατάποση.
Στο σώμα μελετώνται οι συσπάσεις, μετράμε την αναλογία μη περισταλτικών συσπάσεων, το ύψος των συσπάσεων, η διάρκειά τους και η μορφολογία τους (μονο-δυκόρυφο).
Στην ΚΟΣ μελετάται α)η πίεση ηρεμίας με έλξη του καθετήρα με σταθερή ταχύτητα χωρίς καταποτική κίνηση και με τον ασθενή σε τελοαναπνευστική φάση και β) βαθμός χάλασης (πλήρης θεωρείται όταν η πίεση του ΚΟΣ πέσει στο επίπεδο του θόλου). Ακόμα μπορεί να μετρηθούν το μήκος του ΚΟΣ, η έναρξη της χάλασης και η διάρκειά της.
Οι κύριες ενδείξεις μανομετρίας είναι η διάγνωση αχαλασίας οισοφάγου και διάχυτου οισοφαγικού σπασμού, η διερεύνηση δυσφαγίας, θωρακικού άλγους μη καρδιακής αιτιολογίας, διερεύνηση οισοφαγικής προσβολής στο πλαίσιο συστηματικών παθήσεων (σκληροδερμία, δερματομυοσίτιδα, διαβήτης, θυρεοειδοπάθειες, πολλαπλή σκλήρυνση,ν Parkinson), προεγχειρητικός έλεγχος σε περιπτώσεις α) αντιπαλινδρομικής εγχείρησης (μελέτη επάρκειας περισταλτισμού και τεκμηρίωση ανεπάρκειας ΚΟΣ), β) χειρουργικής θεραπείας εκκολπωμάτων (αποκλεισμός υποκείμενης διαταραχής κινητικότητας), διερεύνησης μετεγχειρητικών ενοχλήσεων μετά αντιπαλινδρομική επέμβαση ή μετά μυοτομή, εκτίμηση μετεγχειρητικού αποτελέσματος και τέλος καθορισμός της θέσης τοποθέτησης ηλεκτροδίου pHμετρίας. Πάντως, παρά την παραπομπή ασθενών για εκτίμηση της επάρκειας οισοφαγικού περισταλτισμού πριν από αντιπαλινδρομητική εγχείρηση, δεν φαίνεται τελικά να υπάρχει διαφορά στην έκβαση των ασθενών με φυσιολογικό και με ανεπαρκή περισταλτισμό
Τοπογραφική μανομετρία
Πρόκειται ουσιαστικά για καταγραφή και ανάλυση δεδομένων από μεγάλο αριθμό σημείων καταγραφής που απέχουν μεταξύ τους <2cm καθιστώντας έτσι δυνατή την εξέταση στο χώρο και στο χρόνο των σχέσεων των πιέσεων και την απεικόνισή τους στον κατακόρυφο άξονα. Φαίνεται ότι πλεονεκτεί της απλής μανομετρίας στην ακριβή διάγνωση της αχαλασίας, στη δ/δ των απερισταλτικών κινητικών διαταραχών οισοφάγου, την αναγνώριση artifacts κυμάτων πίεσης και στον ακριβέστερο καθορισμό της θέσης του ΚΟΣ για τοποθέτηση ηλεκτροδίου pH μετρίας.
Μανομετρία υψηλής ανάλυσης
Η διαφορά της με την κλασική μανομετρία είναι η αυξημένοι αισθητήρες πίεσης (36/cm) που χρησιμοποιεί, οι βελτιωμένοι αισθητήρες που δίνουν ακριβέστερες μετρήσεις και τα νέα λογισμικά ανάλυσης που χρησιμοποιούν χρώματα για την καταγραφή της πίεσης.
Πλεονεκτεί σε σχέση με την συμβατική μανομετρία γιατί α) δίνει καλύτερη ανάλυση της κινητικότητας του φάρυγγα, ΑΟΣ και γραμμωτού οισοφάγου, β) καλύτερη ανάλυση των σφιγκτήρων, γ) καλύτερη ανάλυση της κινητικότητας του οισοφάγου
24ωρη φορητή pH μετρία
Η φορητή καταγραφή του οισοφαγικού pΗ για χρονικό διάστημα 24-48 ώρες, είναι εξέταση εκλογής στη διάγνωση και ποσοτική εκτίμηση διαφόρων παραμέτρων της παλινδρόμησης. Μετράει τον χρόνο έκθεσης του οισοφάγου στο οξύ και καταγράφει τη συσχέτιση της έκθεσης αυτής με καθημερινές δραστηριότητες και συμπτώματα.
Ο εξοπλισμός που χρησιμοποιείται είναι :
Πεχαμετρικός καθετήρας. Υπάρχουν διάφοροι τύποι με διάμετρο 2-4mm. Πιο διαδεδομένοι είναι οι καθετήρες υάλου και αντιμονίου, ο πρώτος είναι πιο ευαίσθητος στις μεταβολές του pH, έχει μεγαλύτερη διάρκεια ζωής, είναι όμως πιο δύσχρηστος (άκαμπτος) και ακριβότερος από το δεύτερο .
Ηλεκτρόδιο αναφοράς: ευρίσκεται είτε ενδοαυλικά είτε τοποθετείται στο δέρμα, το ενδοαυλικό ηλεκτρόδιο έχει μεγαλύτερη ακρίβεια και λιγότερα παράσιτα.
Φορητή συσκευή καταγραφής (solid state). Διαθέτουν πλέον μεγάλη μνήμη και έχουν μεγάλη συχνότητα καταγραφής δεδομένων, ενώ φέρουν ειδικά πλήκτρα καταγραφής συμβάντων από τον εξεταζόμενο γεγονότα (γεύματα, κατάκλιση κλπ)
Ηλεκτρονικός υπολογιστής με το απαραίτητο πρόγραμμα καταγραφής και ανάλυσης των δεδομένων.
Σημαντική είναι η ενημέρωση του ασθενούς για την συμμετοχή του στην εξέταση και αν δυσκολεύεται στη χρήση ηλεκτρονικών συσκευών, είναι απαραίτητο να δοθεί ειδικό έντυπο για συμπλήρωση. Η τοποθέτηση του ηλεκτροδίου καταγραφής γίνεται διαρινικά 5 cm κεντρικότερα του ανώτερου ορίου του ΚΟΣ. Τα συμβάντα που εκτιμώνται και θεωρούνται πλέον αξιόπιστα για την τεκμηρίωση της παλινδρόμησης είναι: ο συνολικός χρόνος με pH <4, ο χρόνος με pH <4 σε όρθια και σε κατακεκλιμένη θέση, συνολικός αριθμός παλινδρομικών επεισοδίων, ο συνολικός αριθμός παλινδρομικών επεισοδίων διαρκείας >5min και τέλος τα παλινδρομικά επεισόδια μεγαλύτερης διάρκειας.
Η χρησιμοποίηση της τιμής του pH = 4 σαν “κατώφλι” παλινδρόμησης βρίσκει σύμφωνους τους περισσότερους ερευνητές, καθώς έτσι υπάρχει ενιαίος τρόπος συνεννόησης, επιπλέον εκεί εκλύεται συνήθως το αίσθημα του καύσους και ενεργοποιούνται οι βλαπτικοί παράγοντες των γαστρικών υγρών (πεψίνη).
Πολλές διαφορετικές απόψεις και προσεγγίσεις υπάρχουν για την ερμηνεία των αποτελεσμάτων καθώς και διαφορετικοί δείκτες που συσχετίζουν συχνότητα και διάρκεια παλινδρομικών επεισοδίων για να καταλήξουν σε κάποια βαθμολόγηση (score). Πρέπει να τονίσουμε ότι η εξέταση δίνει αρκετές ψευδώς αρνητικές τιμές, έχει μικρή επαναληψιμότητα πιθανώς λόγω υψηλής βιολογικής μεταβλητότητας της παλινδρόμησης ενώ δεν υπάρχει κοινή τεχνική της εξέτασης.
Ενδείξεις της μεθόδου είναι: τυπικά συμπτώματα παλινδρόμησης (καύσος αναγωγές) με αρνητική ενδοσκόπηση, άτυπα συμπτώματα παλινδρόμησης (θωρακικό άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας, συμπτώματα από τον πνεύμονα (βήχας, άσθμα, εισροφήσεις), ΩΡΛ συμπτώματα (λαρυγγίτιδα, βράγχος φωνής) και άλλα άτυπα συμπτώματα (ερυγές, λόξυγγας), αποτυχία φαρμακευτικής αγωγής, τεκμηρίωση παλινδρόμησης και συσχέτιση συμπτωμάτων – παλινδρόμησης πριν από χειρουργείο, διερεύνηση συμπτωμάτων μετά αντιπαλινδρομική επέμβαση και έλεγχος αποτελεσματικότητας θεραπείας κυρίως σε οισοφάγο Barrett.
Σύστημα τηλεμετρίας Bravo
Είναι μια συσκευή πεχαμετρίας όπου μια κάψουλα τοποθετείται και στηρίζεται με τη βοήθεια ενός clip 6 cm άνωθεν της ΚΟΣ διαστοματικά ή διαρρινικά. Η κάψουλα στέλνει το σήμα ασύρματα σε καταγραφέα και μετά από 48ωρη καταγραφή τα δεδομένα στέλνονται και αναλύονται σε υπολογιστή. Συγκριτικά με την κλασική πεχαμετρία, φαίνεται ότι ανιχνεύει λιγότερα παλινδρομικά επεισόδια είναι όμως καλύτερα ανεκτό από τον ασθενή, αφού δεν έχει καθετήρες στη μύτη .
24ωρη μέτρηση της ενδοοισοφαγικής συγκέντρωσης χολερυθρίνης (Bilitec).
Το Bilitec 2000 είναι ένα προσφάτως σχεδιασμένο σύστημα που με τεχνολογία οπτικών ινών και βασιζόμενο στις φασματοσκοπικές ιδιότητες της χολερυθρίνης, καταγράφει σε 24ωρη βάση την παλινδρόμηση χολερυθρίνης (και έτσι έμμεσα) των τοξικών για τον οισοφάγο χολικών αλάτων. Κατά τη διάρκεια της 24ωρης περιόδου καταγράφονται 5400 μετρήσεις, χωριστά για τις περιόδους όρθιας και ύπτιας θέσης του σώματος. Φαίνεται ότι με την ταυτόχρονη καταγραφή pH και Bilitec αυξάνεται η πιθανότητα θετικής διάγνωσης σε ασθενείς με ενδοσκοπικώς αρνητική ΓΟΠΝ – αφού τελικά πολλοί απ’ αυτούς εμφανίζουν 12δακτυλο γαστρο οισοφαγική παλινδρόμηση.
24ωρη φορητή μανομετρία
Περιλαμβάνει φορητή συσκευή καταγραφής που είναι ελαφριά και εύχρηστη και τον μανομετρικό καθετήρα που είναι ιδιαίτερα εύκαμπτος και φέρει 3 ηλεκτρονικούς μετατροπείς πίεσης σε απόσταση 5cm μεταξύ τους. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε άλγος μη καρδιακής αιτιολογίας συσχετίζοντας συμπτώματα με μεταβολές κινητικότητας οισοφάγου, δυσφαγίας και γενικότερα διαταραχών κατάποσης, άτυπων παλινδρομικών ενοχλημάτων (βραδινός βήχας). Τα μεγέθη που υπολογίζονται περιλαμβάνουν: το δείκτη συσχετίσεως συμπτωμάτων, τους δείκτες συσχετίσεως κινητικότητας-παλινδρομικών επεισοδίων και τις παραμέτρους κινητικότητας του σώματος. Η 24ωρη μανομετρία παρέχει τη δυνατότητα πληρέστερου ελέγχου της κινητικότητας του οισοφάγου απ΄ ότι η στατική καθ΄ ότι μια περιορισμένου χρόνου εξέταση. Τέλος δίνει τη δυνατότητα καταγραφής σε φαγητό, ύπνο και λοιπές δραστηριότητες . Είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην διάγνωση του διάχυτου οισοφαγικού σπασμού και οισοφάγου καρυοθραύστη.
Αντιστασιομετρία (multichannel intraluminal impedance).

H αντιστασιομετρία καταγράφει τις μεταβολές της ηλεκτρικής αγωγιμότητας στον βλεννογόνο, στα υγρά, στα στερεά και τον αέρα. Μελετά την πορεία του βλωμού κατά μήκος του οισοφάγου και μπορεί να δείξει μικρές διαταραχές στην κίνηση του βλωμού σε ασθενείς με κινητικές διαταραχές του οισοφάγου. Σε συνδυασμό με pH μετρία βοηθά στη διαφορική διάγνωση όξινης και μη όξινης παλινδρόμησης.

Βασική βιβλιογραφία
1. 1ο Μετεκπαιδευτικό σεμινάριο στην Γαστρεντερική κινητικότητα. Ηράκλειο 1999
2. 10ο Μετεκπαιδευτικό σεμινάριο στην Γαστρεντερική κινητικότητα και αισθητικότητα Δελφοί 2009
3. Κινητικές διαταραχές οισοφάγου και ορθοπρωκτικής περιοχής σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη παράλληλα με τη διάρκεια της νόσου. Διδακτορική Διατριβή Εμμανουήλ Επανωμεριτάκη. Ηρακλειο 1999

[1] Galloway S, Fonaey P, Pounder R. Frequency of swallowing in duodenal ulcer and hiatus hernia. Br J Med 1982; 11:439

[1] Ott D, Richter J, et al Esophageal radiology and manometry: Correlation in 172 patients with dysphagia AJR Am J Roenter 1987; 149-307

[1] Johnston PW, Johnston BT, Collins BJ. Audit of the role of esophageal manometry in clinical practice Gut 1993; 34: 1158-61

[1] Booth M ,Stratford J, Dehn T. Preoperative esophageal body motility does not influence the outcome of Laparoscopic Nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus 2002; 15:57-60

[1] McLauchlan G, Rawlings Jet al. Electrode for 24 hour pH monitor: A comparison study. Gut 1987; 28:935-39

[1] Bruey des Varannes S, Mion F, Ducrotte P et al. Simultaneous recordings of oesophageal acid exposure with conventional pH monitoring and a wireless system. Gut 2005;54:1682-6

Αφήστε μια απάντηση