ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΗΣ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗΣΗΣ

106

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Πιθανή διάγνωση ΓΟΠΝ μπορεί να τεθεί με την παρουσία τυπικών συμπτωμάτων όπως οπισθοστερνικός καύσος και αναγωγές. Εμπειρική θεραπεία με PPis ενδείκνυται σε αυτή την περίπτωση.

Ασθενείς με NCCP ο οποίος πιθανότατα οφείλεται σε ΓΟΠΝ πρέπει να ελεγχθούν προς αποκλεισμό καρδιολογικής νόσου προ της έναρξης της γαστρεντερολογικής εκτίμησης.

Α/α έλεγχος με Βάριο δεν πρέπει να εκτελείται για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ.

Ενδοσκόπηση ανώτερου πεπτικού δεν απαιτείται σε παρουσία τυπικών συμπτωμάτων ΓΟΠΝ. Αντιθέτως απαιτείται εάν υπάρχουν συμπτώματα ΄΄συναγερμού΄΄ καθώς και για το screening ασθενών με υψηλό ρίσκο επιπλοκών. Επαναληπτική ενδοσκόπηση δε συνιστάται σε ασθενείς χωρίς οισοφάγο BARRETT και χωρίς νέα συμπτώματα.

Η λήψη βιοψιών από των άπω οισοφάγο όταν δεν υπάρχουν αλλοιώσεις δε συνιστάται συγκεκριμένα για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ.

Η μανομετρία οισοφάγου δεν έχει θέση στη διάγνωση της ΓΟΠΝ αλλά μόνο για προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς (αποκλεισμό αχαλασίας , σκληροδέρματος).

Η pHμετρία συστήνεται σε μη διαβρωτική νόσο, ανθεκτική νόσο υπό PPis, αμφίβολη διάγνωση.
Είναι η μόνη δοκιμασία που μπορεί να συσχετίσει τα συμπτώματα με παλινδρόμηση, να τεκμηριώσει παθολογική έκθεση στο οξύ και τη συχνότητα της έκθεσης αυτής.
Ενδείκνυται πριν την ενδοσκοπική ή χειρουργική θεραπεία ασθενών με μη διαβρωτική νόσο.

Screening για Helicobacter pylori δε συστήνεται όπως και η θεραπεία εκρίζωσης ως μέρος της αντιπαλινδρομικής θεραπείας.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Απώλεια βάρους για τους υπέρβαρους ασθενείς ή αυτούς που πρόσφατα αύξησαν το σωματικό τους βάρος.

Ανύψωση της κεφαλής κατά την κατάκκλιση και αποφυγή γεύματος 2-3 h πριν την κατάκκλιση σε ασθενείς με νυχτερινή ΓΟΠΝ.

Αποκλεισμός από τη διατροφή τροφών γνωστών ότι μπορεί να προκαλέσουν παλινδρόμηση (σοκολάτα, καφές, αλκοόλ, πικάντικες τροφές) δε συστήνεται για τη θεραπεία της ΓΟΠΝ εκτός και εάν ο ασθενής τις συσχετίζει με τα συμπτώματά του.

Θεραπεία με PPis για διάστημα 8 εβδομάδων είναι η θεραπεία εκλογής για ανακούφιση από τα συμπτώματα και επούλωση των διαβρώσεων.Δεν υπάρχουν διαφορές ανάμεσα στα διάφορα PPis όσον αφορά την αποτελεσματικότητά τους.

Τα PPis πρέπει να χορηγούνται 30-60’ πριν τα γεύματα.

Η δόση έναρξης των PPis πρέπει να είναι άπαξ ημερησίως πριν το πρωινό γεύμα. Οι ασθενείς με μερική ανταπόκριση και ειδικά αυτοί με νυκτερινά συμπτώματα, διταραχές ύπνου, ακανόνιστο ωράριο μπορεί να τροποποίησουν την ώρα λήψης των PPis ή τη δοσολογία ( 1 x 2).

Σε ασθενείς με μερική ανταπόκριση η αύξηση της δόσης σε 1 x 2 ή η αλλαγή σε άλλο PPis μπορεί να επιφέρει επιπρόσθετη ανακούφιση από τα συμπτώματα.

Θεραπεία συντήρησης πρέπει να χορηγείται σε ασθενείς που εξακολουθούν να έχουν συμπτώματα μετά τη διακοπή των PPis και σε ασθενείς με επιπλοκές όπως διαβρωτική οισοαφαγίτιδα και οισοφάγο BARRETT.

Οι ασθενείς που απαιτούν μακροχρόνια χορήγηση PPis πρέπει να τα λαμβάνουν στη χαμηλότερη δυνατή δόση που τους ανακουφίζει από τα συμπτώματα συμπεριλαμβανομένης της κατ’επίκλησης ή της διακοπτόμενης θεραπείας.

Θεραπεία συντηήρησης με H2RA (step down option) είναι αποδεκτή στρατηγική σε ασθενείς με μη διαβρωτική νόσο και συμπτωματική ανακούφιση.

Προσθήκη H2RA στην ήδη αγωγή με PPis κατά την κατάκλιση σε επιλεγμένους ασθενείς με νυχτερινή παλινδρόμηση αλλά υπάρχει κίνδυνος ταχυφυλαξίας μετά από αρκετές εβδομάδες θεραπείας.

Η χρήση προκινητικών όπως μετοχλωπραμίδης και δομπεριδόνης δεν συνιστάται ως θεραπεία της ΓΟΠΝ.

Πιθανώς έχουν θέση σε συνδυασμό με PPis σε καταστάσεις επιβραδυμένης γαστρικής κένωσης αλλά δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς σε ΓΟΠΝ.

Η χρήση του Baclofen (= GABA agonist) που μειώνει την παροδική χάλαση του κατώτερου οισοφαγικού σφιγκτήρα ίσως να έχει θέση στην ανθεκτική στα PPis ΓΟΠΝ σε δόση 5-20 mg 3 φορές ημερησίως.

Η χρήση της σουκραλφάτης δε συστήνεται σε μη εγκύους. Τα PPis θεωρούνται ασφαλή κατά την εγυμοσύνη.

* ≈70-80% των ασθενών με Διαβρωτική ΓΟΠΝ και 60% των ασθενών με ΜΗ Διαβρωτική ΓΟΠΝ αναμένεται να έχουν πλήρη ύφεση των συμπτωμάτων τους μετά τη θεραπεία των 8 εβδομάδων. 30-40% των ασθενών θα έχουν μερική ανακούφιση ανεξαρτήτως από τη δοσολογία των PPis.

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Χειρουργική θεραπεία είναι μιά θεραπευτική επιλογή για τη μακροχρόνια αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ.
Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι η λαπαροσκοπική θολοπλαστική και η βαριατρική χειρουργική για του παχύσαρκους.

Λόγοι παραπομπής ασθενούς για χειρουργική επέμβαση : επιθυμία να διακόψει τα PPis, ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με τη χρήση PPis,μη συμμόρφωση με την αγωγή, μεγάλη ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη, ανθεκτική οισοφαγίτιδα στη φαρμακευτική αγωγή, εμμένοντα συμπτώματα που αποδεδειγμένα έχουν σχέση με ανθεκτική ΓΟΠΝ.

Οι ασθενείς που έχουν τα καλύτερα μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι αυτοί με τυπικά συμπτώματα οπισθοστερνικού καύσου ± αναγωγές με καλή ανταπόκριση στα PPis, ή αυτοί με παθολογική pHμετρία και καλή συχέτιση συμπτωμάτων.
Ανθεκτικά δυσπεπτικά συμπτώματα όπως επιγαστραλγία, ναυτία, έμετος έχουν μικρή πιθανότητα βελτίωσης.

Γενικά η χειρουργική αντιμετώπιση δε συστήνεται σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα PPis.

Aπαιτείται προεγχειρητική pHμετρία και μανομετρία σε ασθενείς χωρίς διαβρωτική οισοαφαγίτιδα.

Οι ενδοσκοπικές τεχνικές ( transoral fundoplication, έγχυση σιλικόνης στον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα, χρήση ραδιοσυχνοτήτων) δεν μπορούν να συσταθούν ως εναλλακτικές των χειρουργικών μεθόδων.

ΠΙΘΑΝΟΙ ΚΙΝΔΥΝΟΙ ΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΟΙ ΜΕ ΤΑ PPis

Αλλαγή σε άλλο PPis είναι αποδεκτή εάν εμφανισθούν ανεπιθύμητες ενέργειες (κεφαλαλγία, διάρροια, δυσπεψία) αλλά δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να την τεκμηριώνουν.

Ασθενείς με γνωστή οστεοπόρωση μπορούν να συνεχίσουν τη θεραπεία με PPis.

Ασθενείς με οστεοπόρωση και τουλάχιστον ακόμη έναν παράγοντα κινδύνου για κατάγματα είναι σε αυξημένο κίνδυνο.

Δεν απαιτείται τροποποίηση/αλλαγή της θεραπείας σε σύγχρονη λήψη clopidogrel.

Δεν φαίνεται να υπάρχει αυξημένο ρίσκο για πνευμονία της κοινότητας σε μακροχρόνια λήψη PPis.

Tα PPis αποτελούν παράγοντα κινδύνου για λοίμωξη από Clostridium Difficile και άλλες εντερικές λοιμώξεις και πρέπει να χορηγούνται με προσοχή ιδίως στους ηλικιωμένους.

ΕΞΩΟΙΣΟΦΑΓΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΓΟΠΝ

Η ΓΟΠΝ μπορεί να θεωρηθεί ως πιθανός συμπληρωματικός παράγοντας σε ασθενείς με άσθμα, χρόνιο βήχα ή λαρυγγίτιδα. Σε όλους αυτούς τους ασθενείς πρέπει να διερευνούνται όλοι οι πιθανοί αιτιολογικοί παράγοντες πλην της ΓΟΠΝ.

Δοκιμασία με PPis προτείνεται για τη θεραπεία των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων σε ασθενείς με τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ ±ενδοσκοπικές αλλοιώσεις. Σε ασθενείς χωρίς τυπικά συμπτώματα ΓΟΠΝ συστήνεται pHμετρία πριν τη δοκιμασία με PPis.

Η ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού δεν προτείνεται ως μέσο τεκμηρίωσης της διάγνωσης ΓΟΠΝ-σχετιζόμενου άσθματος, χρόνιου βήχα ή λαρυγγίτιδας.

Η διάγνωση της λαρυγγίτιδας από παλινδρόμηση δεν πρέπει να στηρίζεται αποκλειστικά στα ευρήματα της λαρυγγοσκόπησης (οίδημα, ερύθημα) καθώς αυτά μπορεί να οφείλονται και σε πληθώρα άλλων αιτίων.

Μη ανταποκρινόμενοι ασθενείς στη δοκιμασία με PPis απαιτούν περαιτέρω έλεγχο και εμπίπτουν στην κατηγορία της ανθεκτικής ΓΟΠΝ.

Η χειρουργική αντιπαλινδρομική αντιμετώπιση δεν ενδείκνυται για την αντιμετώπιση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων σε ασθενείς που δεν ανταποκρίθηκαν στα PPis.

ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΓΟΠΝ ΣΕ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ PPis

 

Ο όρος ανθεκτική ΓΟΠΝ περιλαμβάνει ένα ετερογενές group ασθενών που μπορεί να διαφέρει όσον αφορά τη συχνότητα και τη βαρύτητα των συμπτωμάτων, τη δοσολογία των PPis και την ανταπόκριση στη θεραπεία (μερική ή καθόλου).

Προφανώς οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στα PPis δεν πάσχουν όλοι από ΓΟΠΝ. Υπολογίζεται ότι ≈ 40% των τυπικών συμπτωμάτων της ΓΟΠΝ δεν ανταποκρίνονται στα PPis ενώ τα ποσοστά ανταπόκρισης είναι χαμηλότερα όσον αφορά τις εξωοισοφαγικές εκδηλώσεις.

Συγκριτική μελέτη μεταξύ PPis-responders και nonresponders έδειξε ότι ασθενείς με άτυπα συμπτώμτα ΓΟΠΝ έχουν μεγαλύτερα ποσοστά μη ανταπόκρισης.

Επιπλέον παράγοντες μη ανταπόκρισης θεωρούνται η μεγάλη διάρκεια της νόσου, η παχυσαρκία και η κακή συμμόρφωση στη θεραπεία.
Το 1ο βήμα στην αντιμετώπιση της ανθεκτικής ΓΟΠΝ είναι η εξακρίβωση της συμμόρφωσης του ασθενούς και η κατάλληλη δοσολογία.

Εάν τα παραπάνω εξακριβωθούν μία αποδεκτή τακτική είναι η αύξηση της δόσης σε 1×2 ή η αλλαγή του PPis με ανταπόκριση όμως στο 20% βάση τυχαιοποιημένης μελέτης χωρίς την υπεροχή κάποιας συγκεκριμένης στρατηγικής.
Οι ασθενείς με τυπικά οισοφαγικά συμπτώματα πρέπει να υποβληθούν σε ενδοσκοπικό έλεγχο κυρίως προς αποκλεισμό άλλων διαταραχών όπως η Ηωσινοφιλική οισοφαγίτιδα και προς ανεύρεση διαβρώσεων.
Οι ασθενείς με εξωοισοφαγικά συμπτώματα πρέπει να ελέγχονται από ΩΡΛ, πνευμονολόγο και αλλεργιολόγο προς πιθανή ανεύρεση άλλων αιτίων πλην της ΓΟΠΝ.
Εάν ενδοσκοπικός έλεγχος και διαγνωστική προσπέλαση από άλλες ειδικότητες είναι (-) → reflux monitoring το οποίο μπορεί να κατηγοριοποιήσει τους ασθενείς σε:

a) αυτούς με συνεχιζόμενη παλινδρόμηση οξέος και οι οποίοι απαιτούν αύξηση των δόσεων

b) αυτούς με καλή ρύθμιση του οξέος αλλά συνεχιζόμενα συμπτωματικά επεισόδια μη όξινης παλινδρόμησης και

c) αυτούς χωρίς παλινδρόμηση οι οποίοι εάν υπερέχει ο οπισθοστερνικός καύσος θεωρείται ότι έχουν λειτουργικό καύσο ενώ εάν υπερέχουν τα εξωοισοφαγικά συμπτώματα απαιτούν συμπληρωματικό έλεγχο από τις άλλες ειδικότητες προς ανεύρεση άλλων αιτίων πλην της ΓΟΠΝ.

 

 

Reflux monitoring με ή χωρίς PPis ;

reflux monitoring off PPis ( 7 ημέρες μετά τη διακοπή τους) μπορεί να πραγματοποιηθεί με οποιαδήποτε διαθέσιμη μέθοδο και μπορεί να ανιχνεύσει όξινη παλινδρόμηση μόνο! Εάν είναι (-) πρακτικά αποκλείεται η περίπτωση ΓΟΠΝ.
Από την άλλη εάν είναι (+) δεν μπορεί να διευκρινίσει το λόγο για την αποτυχία της θεραπείας. Γενικά είναι καλύτερα να χρησιμοποιείται όταν η περίπτωση ΓΟΠΝ είναι μικρή ( άτυπα συμπτώματα χωρίς οισοφαγική συμπτωματολογία ΓΟΠΝ).
reflux monitoring on PPis πρέπει να γίνεται μόνο με τη χρήση impedance προς ανίχνευση όξινης, μη όξινης ή καθόλου παλινδρόμησης παρά τη χρήσηPPis.
Καλύτερα να χρησιμοποιείται σε πειπτώσεις ασθενών με μεγάλη πιθανότητα ΓΟΠΝ (τυπικά συμπτώματα, μερική ανταπόκριση).
Ασθενείς με ανθεκτική νόσο πρέπει να θεωρούνται υποψήφιοι για αντιπαλινδρομική επέμβαση ή TLESR inhibitors (Baclofen)

 

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΓΟΠΝ

Οι κυριότερες είναι οι διαβρώσεις, οι στενώσεις και ο οισοφάγος Barrett.

Για τις περιπτώσεις διαβρωτικής οισοφαγίτιδας πρέπει να χρησιμοποιείται η ταξινόμηση κατά L.A.

Σε περιπτώσεις βαριάς (severe) διαβρωτικής οισοφαγίτιδας πρέπει να εκτελείται επαναληπτική ενδοσκόπηση μετά το πέρας αντιεκκριτικής θεραπείας 8 εβδομάδων για τον έλεγχο ύπαρξης οισοφάγου Barrett.
Eάν η αρχική ενδοσκόπηση είναι (-) και ο ασθενής δεν εμφανίσει άλλα συμπτώματα δεν υπάρχει λόγος επαναληπτικής ενδοσκόπησης.

Συνεχής θεραπεία με PPis συστήνεται μετά από διαστολή πεπτικών στενώσεων προς βελτίωση της δυσφαγίας και μείωση της αναγκαιότητας για νέες διαστολές.

Η έγχυση κορτικοστεροειδών είναι αποδεκτή πρακτική σε ανθεκτικές στενώσεις.

Η τοποθέτηση αφαιρούμενων (removable) stents δε συστήνεται ως αποδεκτή πρακτική καθώς συνοδεύεται από συχνές επιπλοκές όπως μετανάστευση.

Θεραπεία με PPis συστήνεται μετά από διαστολή δακτυλίων Schatzki.

Οισοφάγος Barrett βλ. Αντίστοιχο κεφάλαιο.

 

Σκόρδας Κωνσταντίνος, Γαστρεντερολόγος

Μπάρτζης Λεωνίδας, Γαστρεντερολόγος

Μπορεί επίσης να σας αρέσει Περισσότερα από τον συγγραφέα

Αφήστε μια απάντηση

Εγγραφή στο Newsletter μας!

Εγγραφείτε στο ενημερωτικό μας δελτίο και ενημερωθείτε πρώτοι για τα τελευταία Ιατρικά Νέα.

You have Successfully Subscribed!

Μετάβαση σε γραμμή εργαλείων