Ενδοκοιλιακές συμφύσεις: Αίτια, διάγνωση, θεραπεία.

74

ΕΙΣΑΓΩΓΗ – ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ
Ως συμφύσεις ορίζονται οι ανώμαλες ινώδεις συνδέσεις ανάμεσα στις επιφάνειες των κοιλιακών οργάνων είτε ανάμεσα στα κοιλιακά όργανα και το κοιλιακό τοίχωμα,  οι οποίες  είναι δυνατό  να περιέχουν αγγειακά κανάλια (Diamond MP. 2000).

Στις αναπτυγμένες χώρες, οι συμφύσεις σχηματίζονται συνηθέστερα έπειτα από χειρουργικές επεμβάσεις της κοιλιάς, εξαιτίας του τραυματισμού του μεσοθηλίου, δηλαδή της επιφάνειας των σπλάχνων κατά τους χειρουργικούς χειρισμούς.

Ο σχηματισμός συμφύσεων συνδέεται άμεσα με τις φυσιολογικές διαδικασίες επούλωσης του περιτοναίου.

Άλλοι παράγοντες του χειρουργείου που οδηγούν στο σχηματισμό συμφύσεων περιλαμβάνουν την επαφή των ιστών με εργαλεία ή  ξένα σώματα (πχ. ράμματα, σκόνη γαντιών), την αφύγρανση και υπερθέρμανση των ιστών, καθώς και τους θρόμβους από την πήξη του αίματος που παράγονται έπειτα από κάποια αιμορραγία.

Σχεδόν όλοι όσοι έχουν υποβληθεί σε κοιλιακή επέμβαση έχουν αναπτύξει σε κάποιο βαθμό ενδοκοιλιακές συμφύσεις, ιδιαίτερα εάν αυτή αφορά την κατώτερη κοιλιά και την πύελο.

Πειράματα και κλινικές μελέτες έδειξαν ότι το σπλαχνικό περιτόναιο (μήτρα,ωοθήκες,σάλπιγγες, έντερο) εμφάνιζει τάση σχηματισμού συμφύσεων μεγαλύτερη από το τοιχωματικό περιτόναιο ( δηλαδή τη μεμβράνη που περιβάλλει την κοιλιά και εφάπτεται του κοιλιακού τοιχώματος), με συνέπεια οι συμφύσεις να είναι πυκνότερες  στη πύελο.

Εκτός από τα χειρουργικά αίτια, υπάρχουν επιπλέον παράγοντες που οδηγούν στο σχηματισμό συμφύσεων, όπως οι ενδοκοιλιακές λοιμώξεις, η σκωληκοειδίτιδα και η περιτονίτιδα (δηλαδή η διάχυτη φλεγμονή της κοιλιάς), τα αποστήματα, οι γυναικολογικές λοιμώξεις, επίσης τα βαριά τραύματα και η ακτινοβολία της κοιλιάς για τη θεραπεία κακοηθειών με ακτινοθεραπεία.

Συχνό αίτιο για τη παθογένεση των συμφύσεων αποτελεί και η ενδομητρίωση, μια καλοήθης φλεγμονώδης πάθηση που αφορά πολλές νέες γυναίκες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ο σχηματισμός συμφύσεων δε μπορεί να αποδωθεί σε κάποιο από τα παραπάνω αίτια και χαρακτηρίζεται ως ιδιοπαθής.

ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ
Η ανάπτυξη των συμφύσεων αποτελεί μέρος μιας φυσιολογικής διαδικασίας της επούλωσης έπειτα από κάποιο χειρουργείο.

Στις τραυματισμένες περιοχές εναποτίθεται μία πρωτεϊνη η «ινική» η οποία λειτουργεί ως κόλλα που σφραγίζει το τραύμα καθώς προωθεί την συγκέντρωση κυττάρων προς το σχηματισμό πλέγματος, με αποτέλεσμα οι επιφάνειες που εφάπτονται, να προσκολλώνται.

Με το πέρασμα του χρόνου οι επουλωτικοί μηχανισμοί του σώματος μπορούν να διασπάσουν τις συμφύσεις και να τις αντικαταστήσουν με φυσιολογικό ιστό, διαφορετικά οι συμφύσεις μονιμοποιούνται και αναπτύσσουν αγγείωση.

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ
Σε πολλές περιπτώσεις οι συμφύσεις δεν δημιουργούν προβλήματα.

Εντούτοις αρκετά συχνά παρεμποδίζουν τις φυσιολογικές κινήσεις των σπλάχνων, είτε οδηγούν σε παθολογικές προσκολήσεις και συστροφές των εντερικών ελίκων προκαλώντας πόνο.

Παραπέρα, με αυτό το μηχανισμό μπορούν να προκαλέσουν μερική ή ολική απόφραξη του εντέρου. Απόφραξη του εντέρου σημαίνει την αδυναμία προώθησης του περιεχομένου κατά μήκος του εντερικού σωλήνα που μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο σε ποσοστό έως 5%.

Η απόφραξη του λεπτού εντέρου μπορεί να συμβεί ως και 20 χρόνια έπειτα από μία χειρουργική επέμβαση.

Συμφύσεις οι οποίες προκαλούν τη μερική αποφραξη του εντέρου εκδηλώνονται με σπασμωδικά κοιλιακά άλγη, τα οποία άλλοτε ενισχύονται και άλλοτε υποχωρούν καθώς το εμπλεκόμενο τμήμα του εντέρου εγκλωβίζεται και απελευθερώνεται περιοδικά.

Σε πολλές από τις περιπτώσεις απόφραξης του εντέρου απαιτείται η χειρουργική λύση των συμφύσεων (συμφυσιόλυση) είτε ακόμα και η αφαίρεση τμήματος του εντέρου (εντερεκτομή).

Η εξεσημασμένη απόφραξη του εντέρου χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

  • Έντονο, σπαστικό κοιλιακό άλγος
  • Ναυτία και έμετος
  • Διάταση (πρήξιμο) της κοιλιάς
  • Αδυναμία της αποβολής αερίων – απουσία ή μείωση των εντερικών κινήσεων
  • Σημεία αφυδάτωσης όπως ξηροδερμία, ξηροστομία, έντονη δίψα, μειωμένη ούρηση, ταχυκαρδία, υπόταση.

Στο 10% των αποφράξεων του εντέρου, ένα τμήμα του εντέρου συστρέφεται σφιγχτά γύρω από κάποια σύμφυση, στραγγαλίζοντας τα τροφοφόρα αγγεία του και προκαλώντας τη νέκρωση του.

Η επείγουσα αυτή κατάσταση χρίζει άμεσης χειρουργικής αντιμετώπισης διότι τα ποσοστά θνησιμότητας έπειτα από στραγγαλισμό του εντέρου είναι πολύ υψηλά (37%).

Οι συμφύσεις μεταξύ οργάνων ενοχοποιούνται και για άλλες επιπλοκές, όπως την υπογονιμότητα σε νεαρές γυναίκες και το χρόνιο πυελικό άλγος.

Οι πυελικές συμφύσεις  αναπτύσσονται γύρω από τις σάλπιγγες, τη μήτρα και τις ωοθήκες, εξαιτίας λοίμωξης της περιοχής από σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα όπως τα χλαμύδια ή τη βλεννόρροια, έπειτα από χειρουργεία είτε ως συνέπεια της ενδομητρίωσης.

Οι συμφύσεις εμποδίζουν τη φυσιολογική μετάβαση του ωαρίου προς τη σάλπιγγα όπου φυσιολογικά λαμβάνει χώρα η γονιμοποίηση.

Η λαπαροσκοπική ή ρομποτική λύση των συμφύσεων γύρω από τη σάλπιγγα μπορεί να αποκαταστήσει τη γονιμότητα σε κάποιο βαθμό.

Εντούτοις στις περιπτώσεις με εκτεταμένες συμφύσεις και σημαντική φθορά στις σάλπιγγες, η θεραπευτική αντιμετώπιση περιορίζεται στις μεθόδους εξωσωματικής γονιμοποίησης (IVF).

Οι συμφύσεις θεωρούνται ότι εμπλέκονται στη παθογένεση του χρόνιου πυελικού άλγους, μέσω της έλξης ή της παγίδευσης περιφερικών νευρώνων της περιοχής. Η διάταση του εντέρου εξαιτίας των συμφύσεων επίσης προκαλεί κοιλιακό πόνο.

Το άλγος που διαρκεί περισσότερο από 6 μήνες καλέιται χρόνιο άλγος, το οποίο  εκτός από  τον πόνο προκαλεί  ψυχικές και συναισθηματικές διαταραχές.

Υπολογίζεται ότι 15% των γυναικών ηλικίας 15-50 ετών πάσχει από  χρόνιο πυελικό άλγος (Mathias et al., 1996), και ότι μόνο στις ΗΠΑ περίπου 2 εκατομμύρια γυναίκες παρουσιάζουν αυτό το πρόβλημα (Paul, 1998).  Οι οικονομικές επιπτώσεις είναι εξίσου σημαντικές.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ
Η διάγνωση του χρόνιου  κοιλιακού άλγος που οφείλεται σε συμφύσεις είναι περίπλοκη.

Οι εξετάσεις αίματος αλλά και οι  απεικονιστικές εξετάσεις όπως η ακτινογραφία, το υπέρηχο, η αξονική και μαγνητική τομογραφία αδυνατούν να διαγνώσουν τις συμφύσεις, εκτός εάν αυτές προκαλούν σημαντικά προβλήματα όπως την απόφραξη του εντέρου.

Εντούτοις οι παραπάνω εξετάσεις διενεργούνται προκειμένου να αποκλειστούν άλλες παθολογικές καταστάσεις που συνδέονται με το κοιλιακό άλγος.

Εφόσον με τον  κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο δεν ανευρεθεί κάποιο παθολογικό αίτιο, πρέπει να ακολουθεί  μία διαγνωστική λαπαροσκοπική επέμβαση, η μοναδική εξέταση που μπορεί να καταδείξει και να διαγνώσει τις ενδοκοιλιακές συμφύσεις.

Παραπέρα, η λαπαροσκόπιση δεν είναι μόνο διαγνωστική εξέταση, αλλά και θεραπευτική, αφού επιτρέπει τη χειρουργική λύση των συμφύσεων  (συμφυσιόλυση).

Το χειρουργείο αυτό καθ’αυτό προκαλεί το σχηματισμό συμφύσεων, εντούτοις στην ελάχιστα επεμβατική λαπαροσκοπική και ρομποτική χειρουργική ελαττώνεται σημαντικά η έκταση τους.

Οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις συμβαίνουν σπάνια σε άτομα που δεν έχουν υποβληθεί σε χειρουγική επέμβαση της κοιλιάς.

Εντούτοις, κάποιος πρέπει να συνειδητοποιήσει ότι «οι συμφύσεις δεν προκαλούν πάντοτε πόνο και ότι ο πόνος της κοιλιάς δεν οφείλεται πάντοτε σε συμφύσεις».

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΣΥΜΦΥΣΕΩΝ
Για περισσότερα από 100 χρόνια, οι χειρουργοί πρόσπάθησαν να χρησιμοποιήσουν ιατρικά σκευάσματα για να αποτρέψουν το μετεγχειρητικό σχηματισμό των συμφύσεων, χωρίς όμως σημαντική επιτυχία.

Διάφορα υλικά που έχουν χρησιμοποιηθεί στο χειρουργείο ως αντισυμφυτικά, περιλαμβάνουν ζωικές μεμβράνες, μετάξι, ελαστικές και ίνες από Teflon, ακόμα και εμβρυϊκές αμνιακές μεμβράνες, τοποθετούνται ως επιθέματα στους τραυματισμένους ιστούς.

Μόλις ολοκληρωθεί η διαδικασία της επούλωσης, και εφόσον δεν υπάρχει κάποιος παράγοντας που προάγει το σχηματισμό συμφύσεων, όπως η ενδομητρίωση και η λοίμωξη,  ο κίνδυνος για τη δημιουργία συμφύσεων περιορίζεται.

Παρόλο που η σχέση των συμφύσεων και του κοιλιακού άλγους είναι αμφισβητούμενος, πολυάριθμες μελέτες δείχνουν ότι η λύση των συμφύσεων (συμφυσιόλυση) συνδέεται με ύφεση των συμπτωμάτων.

Σε μελέτη στη Γερμανία (Frey και συν., 1994)  58 ασθενείς (40 γυναίκες, 18 άνδρες) με χρόνιο κοιλιακό άλγος υπεβλήθησαν σε λαπαροσκόπηση, στην οποία δεν διαπιστώθηκε άλλη παθολογία πέρα των ενδοκοιλιακών συμφύσεων.

Στο χειρουργείο πραγματοποιήθηκε συμφυσίολυση  και οι ασθενείς ερωτήθηκαν 30 μήνες αργότερα.

Τα συμπτώματα υποχώρησαν τελείως στο 45% των ασθενών, ενώ επιπλέον 35% αυτών έδειξαν σημαντική βελτίωση.

Σε ποσοστό 20%, τα συμπτώματα δεν μεταβλήθηκαν. Ανάλογα ποσοστά δημοσιεύτηκαν από μία Ελβετική ομάδα ερευνητών (Mueller et al., 1995), ενώ οι Αμερικανοί χειρουργοί Steege (1991)  και Daniell (1989)  ανακοίνωσαν αξιοσημείωτη ύφεση του κοιλιακού άλγους έπειτα από συμφυσιόλυση.

Το κυριότερο πρόβλημα στη χειρουργική λύση των συμφύσεων, είναι ότι σε μεγάλο βαθμό οι συμφύσεις ξανα-σχηματίζονται έπειτα από το χειρουργείο.

Επιπρόσθετα, η παρουσία των συμφύσεων διαταράσσει την ανατομία και καθιστά τη χειρουργική επέμβαση αρκετά πιο δύσκολη και επικίνδυνη για τραυματισμούς του εντέρου, των ουρητήρων ή  των αιμοφόρων αγγείων.

Συνεπώς, πολλοί χειρουργοί είναι διστακτικοί απέναντι στη χειρουργική συμφυσιόλυση.

Η Ρομποτική Χειρουργική επιτρέπει τη διεξαγωγή του χειρουργείου μέσα από μικρές τομές του δέρματος, με αποτέλεσμα λιγότερο πόνο, μικρότερες ουλές, ταχύτερη ανάρρωση.

Η ελάχιστα τραυματική χειρουργική επίσης προσφέρει  βραχύτερη νοσηλεία, μειωμένο κίνδυνο ενδονοσοκομειακών λοιμώξεων, μικρότερη απώλεια αίματος, λιγότερους τραυματισμούς στους ιστούς συνεπώς και μειωμένο σχηματισμό ενδοκοιλιακών συμφύσεων.

Η σύγχρονη ρομποτική τεχνολογία εξασφαλίζει ένα πρωτόγνωρο επίπεδο χειρουργικής ακρίβειας, με το οποίο ο ίδιος ο χειρουργός αισθάνεται ασφαλής όταν αντιμετωπίζει ένα δύσκολο περιστατικό.

Η μεγενθυμένη τρισδιάστατη και υψηλής ευκρίνειας εικόνα μαζί με την ευελιξία των χειρουργικών εργαλείων φέρνει ριζικές αλλαγές στη χειρουργική γενικότερα.

Καθώς οι ασθενείς βιώνουν τα πλεονεκτήματα από την εμπειρία μιας ρομποτικής επέμβασης και η τεχνολογία ολοένα εξελίσσεται, το φάσμα της ρομποτικής χειρουργικής θα συνεχίσει να διευρύνεται.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
Liakakos, T; Thomakos, N; Fine, PM; Dervenis, C; Young, RL (2001). «Peritoneal adhesions: etiology, pathophysiology, and clinical significance. Recent advances in prevention and management». Digestive surgery 18 (4): 260–73.
Ellis, H; Moran, BJ; Thompson, JN; Parker, MC; Wilson, MS; Menzies, D; McGuire, A; Lower, AM et al. (1999). «Adhesion-related hospital readmissions after abdominal and pelvic surgery: a retrospective cohort study». Lancet 353 (9163): 1476–80.
Van Der Krabben, AA; Dijkstra, FR; Nieuwenhuijzen, M; Reijnen, MM; Schaapveld, M; Van Goor, H (2000). «Morbidity and mortality of inadvertent enterotomy during adhesiotomy». The British journal of surgery 87 (4): 467–71.
Adhesion prevention: a standard of care. 1999-2003 Medical Association Communications. American Society of Reproductive Medicine.http://www.cmecorner.com/macmcm/asrm/asrm2002_02.htm
Wurn, BF; Wurn, LJ; King, CR; Heuer, MA; Roscow, AS; Scharf, ES; Shuster, JJ (2004). «Treating female infertility and improving IVF pregnancy rates with a manual physical therapy technique». MedGenMed : Medscape general medicine 6(2):51.
Mathias SD, Kuppermann M, Liberman RF, Lipschutz RC, Steege JF .  Chronic pelvic pain: prevalence, health-related quality of life, and economic correlates. Obstet Gynecol 1996;87:321-7 .
Paul CP. Cited in OBGYN.net – Special Pelvic Pain Symposium Report April 3-4, 1998
Freys SM, Fuchs KH, Heimbucher J, Thiede A. Laparoscopic adhesiolysis. Surg Endosc 1994;8:1202-7.
Mueller MD, Tschudi J, Herrmann U, Klaiber C. An evaluation of laparoscopic adhesiolysis in patients with chronic abdominal pain. Surg Endosc 1995;9:802-4.
Steege JF, Stout AL. Resolution of chronic pelvic pain after laparoscopic lysis of adhesions. Am J Obstet Gynecol 1991;165:278-81; discussion 281-3.
Daniell JF. Laparoscopic enterolysis for chronic abdominal pain. J Gyn Surg 1989;5:61-6.
Peters AAW, Trimbos-Kemper GCM, Admiraal C, Trimbos JB, Hermans J. A randomized clinical trial on the benefit of adhesiolysis in patients with intraperitoneal adhesions and chronic pelvic pain. Br J Obstet Gynaecol 1992;99:59-62.

 

Πηγή:kkonstantinidis.gr

Τα σχόλια είναι κλειστά.