ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΕΝΤΕΡΟΥ

0 534

Τύποι ισχαιμίας εντέρου :

 

 
1. Ισχαιμική κολίτιδα (75%)*
2. Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία (25%)*
3. Εστιακή τμηματική ισχαιμία (<5%)*
4. Χρόνια μεσεντέριος ισχαιμία (<5%)
* Συμπεριλαμβάνεται και η μεσεντέριος θρομβοφλεβίτιδα (θρόμβωση της μεσεντερίου φλέβας)
Η ισχαιμική βλάβη μπορεί να είναι αποφρακτική (λόγω ανατομικής απόφραξης της ροής του αίματος) ή μη αποφρακτική (λόγω αγγειοσύσπασης), αλλά συνήθως αυτές οι δύο καταστάσεις συνυπάρχουν.

 

 
Ανατομία
Μονοφυείς κλάδοι σπλαγχνικής κυκλοφορίας :
1. Κοιλιακή αρτηρία
2. Άνω μεσεντέρια αρτηρία
3. Κάτω μεσεντέρια αρτηρία

 
[textmarker color=»BA2020″]Η κοιλιακή αρτηρία[/textmarker], εκφύεται από την κοιλιακή αορτή αμέσως μετά το αορτικό τρήμα του διαφράγματος ,όπου στο ύψος του άνω χείλους του παγκρέατος αποσχίζεται σε τρείς κλάδους (τρίποδας του Haller):
1. Αριστερή γαστρική αρτηρία, αναστομώνεται με την δεξιά γαστρική.
2. Σπληνική αρτηρία, χορηγεί: α) κλωνία παγκρεατικά, β) την αριστερή γαστροεπιπλοϊκή (η οποία αναστομώνεται με την δεξιά γαστροεπιπλοϊκή), γ) βραχείες γαστρικές, δ) σπληνικούς κλάδους.
3. Κοινή ηπατική αρτηρία, χορηγεί: α) τη δεξιά γαστρική (αναστομώνεται με την αριστερή γαστρική), β) την ιδίως ηπατική, γ) τη γαστροδωδεκαδακτυλική αρτηρία (αποσχίζεται στην δεξιά γαστροεπιπλοϊκή,η οποία αναστομώνεται με τη αριστερή γαστροεπιπλοϊκή και στην άνω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία, η οποία αναστομώνεται με την κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία).
Η κοιλιακή αρτηρία με τους κλάδους της αιματώνει τα όργανα της άνω κοιλίας (στόμαχο, δωδεκαδάκτυλο, πάγκρεας, ήπαρ και σπλήνα).

 

[textmarker color=»BA2020″]Η άνω μεσεντέρια αρτηρία (ΑΜΑ)[/textmarker] εκφύεται από την κοιλιακή αορτή 1-2 εκ πιο κάτω από την κοιλιακή αρτηρία, πίσω από τον ισθμό του παγκρέατος. Κατά την πορεία της πριν να αναστομωθεί με την ειλεοκολική αρτηρία χορηγεί τους εξής κλάδους:

entero

1. Κάτω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική, η οποία αναστομώνεται με την άνω παγκρεατοδωδεκαδακτυλική αρτηρία.
2. Εντερικές αρτηρίες, οι οποίες διακρίνονται σε νηστιδικές και ειλεακές, οποίες αναστομώνονται μεταξύ τους σχηματίζοντας 3-5 σειρές αναστομωτικών τόξων.
3. Μέση κολική αρτηρία η οποία αποσχίζεται στο δεξίο κλάδο (αναστομώνεται με τη δεξιά κολική) και στον αριστερό κλάδο (αναστομώνεται με την αριστερή).
4. Δεξιά κολική αρτηρία, η οποία αποσχίζεται στον ανιὀντα και κατιόντα κλάδο.
5. Ειλεοκολική αρτηρία, η οποία χορηγεί την τυφλική αρτηρία, τον ειλεακό κλάδο για το τέλος του ειλεού και την σκωληκοειδή αρτηρία.

Η άνω μεσεντέρια αρτηρία αιματώνει το τυφλό, το ανιόν και το εγγύς τμήμα του εγκαρσίου κόλου.

 

 
[textmarker color=»BA2020″]Η κάτω μεσεντέρια αρτηρία[/textmarker] εκφύεται από την αορτή στο ύψος του Ο2 ή Ο3 σπονδύλου και χορηγεί:

entero1

1. Αριστερή κολική αρτηρία, η οποία αποσχίζεται σε ανιόντα (αναστομώνεται με τη μέση κολική) και κατιόντα κλάδο (αναστομώνεται με τη σιγμοειδή).
2. Σιγμοειδή αρτηρία οποία αναστομώνεται με την αριστερή κολική και την άνω αιμορροϊδική αρτηρία.
3. Άνω αιμορροϊδική αρτηρία, η οποία αναστομώνεται με τη μέση αιμορροϊδική αρτηρία.
Η κάτω μεσεντέρια αρτηρία αιματώνει το περιφερικό τμήμα του εγκαρσίου , το κατιόν , το σιγμοειδές και το εγγύς τμήμα του ορθού.
Το περιφερικό τμήμα του ορθού αιματώνεται από τη μέση και κάτω αιμορροϊδική αρτηρία (κλάδοι της έσω λαγόνιας αρτηρίας).

 

 

Αναστομωτικά δίκτυα παράπλευρης κυκλοφορίας
1. Μεταξύ της κοιλιακής αορτής και της άνω μεσεντέριας αρτηρίας
– Το παγκρεατοδωδεκαδακτυλικό τόξο
– Η αρτηρία του Buhler (που αναστομώνει απευθείας το στέλεχος της άνω μεσεντέριας αρτηρίας με την κοινή ηπατική αρτηρία).

2. Μεταξύ της άνω και κάτω μεσεντέριας αρτηρίας
– Η επιχείλια αρτηρία του Drummond (η οποία εκτείνεται από το τυφλό μέχρι το σιγμοειδές, αποτελεί το σύνολο των πρωτευόντων και δευτερευόντων τόξων που δημιουργούνται μεταξύ των κλάδων της μέσης, δεξιάς και αριστερής κολικής αρτηρίας).
– Η κεντρική αναστομωτική αρτηρία (μεταξύ μέσης και αριστερής κολικής αρτηρίας).
– Το αγγειακό τόξο του Riolan (μεταξύ των κεντρικών κλάδων της μέσης και αριστερής κολικής αρτηρίας).

3. Μεταξύ της κάτω μεσεντέριας και έσω λαγόνιας αρτηρίας
– To αγγειακό τόξο του Sudeck (μεταξύ της άνω αιμορροϊδικής κλάδου της κάτω μεσεντέριας και της κάτω αιμορροϊδικής κλάδου της έσω λαγόνιας αρτηρία).
Τμήματα εντέρου ευπαθή στην ισχαιμία:
1. Το δεξιό κόλον μπορεί να είναι ευαίσθητο σε μειωμένη παροχή αίματος στη συστηματική κυκλοφορία, καθώς η επιχείλια αρτηρία του Drummond δεν είναι καλά αναπτυγμένη σε ένα ποσοστό 30%-50% του πληθυσμού.
2. Η σπληνική καμπή (σημείο Griffith) λόγω περιορισμένου αριθμού αναστομώσεων.
3. Η ορθοσιγμοειδική συμβολή (σημείο Sudeck) λόγω περιορισμένου αριθμού αναστομώσεων.

 

Φυσιολογία
Η ισχαιμική βλάβη του εντέρου οφείλεται στην στέρηση των απαραίτητων θρεπτικών συστατικών και του οξυγόνου για την διατήρηση της ακεραιότητας των κυττάρων του. Είναι αξιοσημείωτο το γεγονός ότι το έντερο μπορεί να αντιρροπήσει μια μείωση κατά 75% της παροχής αίματος-οξυγόνου για χρονικό διάστημα 12 ωρών χωρίς καμία μεταβολή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του, διότι υπό φυσιολογικές συνθήκες μόνο το 1/5 των τριχοειδών αγγείων του μεσεντερίου είναι διαθέσιμα για την πρόσληψη οξυγόνου. Όταν όμως η παροχή αίματος ελαττωθεί, κινητοποιείται ένας ολοένα και μεγαλύτερος αριθμός τριχοειδών με σκοπό την αυξημένη πρόσληψη οξυγόνου. Ωστόσο υπάρχει ένα κριτικό σημείο αντιρρόπησης όπου κάτω από αυτό το σημείο η κατανάλωση οξυγόνου πέφτει διότι η αυξημένη αποδέσμευση οξυγόνου δεν μπορεί να αντισταθμίσει την ελαττωμένη ροή αίματος.
Όταν ένα μεγάλο αγγείο αποφράσσεται ξαφνικά, τα παράπλευρα αγγεία ανοίγουν αμέσως ως απάντηση στην πτώση της αρτηριακής πίεσης. Η αυξημένη ροή αίματος από τα παράπλευρα αγγεία συνεχίζεται για όσο χρόνο η αρτηριακή πίεση στο αγγειακό δίκτυο περιφερικά της απόφραξης παραμένει χαμηλότερη από τη συστηματική αρτηριακή πίεση. Ωστόσο, μετά από μερικές ώρες ισχαιμίας επέρχεται αγγειοσύσπαση του προσβεβλημένου αγγειακού δικτύου με αποτέλεσμα την αύξηση της αρτηριακής πίεσης και την ελάττωση της παράπλευρης κυκλοφορίας. Εάν η ισχαιμία διατηρείται για αρκετό χρονικό διάστημα, τότε η αγγειοσύσπαση παύει να είναι αναστρέψιμη και παραμένει ακόμη και μετά την αναγνώριση και αποκατάσταση του αιτίου της ισχαιμίας.
Η ροή του αίματος στην σπλαγχνική κυκλοφορία επηρεάζεται από συστηματικούς, χυμικούς, τοπικούς και νευρογενείς παράγοντες. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα αποτελεί το κύριο ρυθμιστή της σπλαγχνικής κυκλοφορίας. Η ενεργοποίηση των α-αδρενεργικών υποδοχέων (αγγειοσύσπαση) προκαλεί ελάττωση της ροής του αίματος, ενώ αντίθετα η ενεργοποίηση των β-αδρενεργικών υποδοχέων (αγγειοδιαστολή) προκαλεί αύξηση. Άλλοι αγγειοσυσταλτικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην παθογένεια της ισχαιμικής βλάβης είναι η αγγειοτενσίνη ΙΙ, η βαζοπρεσσίνη και οι προσταγλανδίνες.
Εκτός από την υποξία και η βλάβη από επαναιμάτωση (reperfusion injury) ιδιαίτερα αν οι περίοδοι ισχαιμίας έχουν μικρή διάρκεια, αποτελεί σημαντικό παράγοντα στην ισχαιμική βλάβη του εντέρου. Και αυτό γιατί κατά την ισχαιμία βλάπτεται η μικροκυκλοφορία με αποτέλεσμα η επαναιμάτωση να παρατείνεται πέρα από την χρονική στιγμή άρσης της απόφραξης. Επίσης προκαλείται παρατεταμένη αγγειοσύσπαση και κυτταρικό οίδημα με αποτέλεσμα η επαναιμάτωση να είναι σχετικά φτωχότερη από το αναμενόμενο. Φαίνεται λοιπόν ότι η βλάβη συνεχίζεται και επιδεινώνεται και μετά την άρση της απόφραξης. Παράλληλα η φλεγμονή και οι ελεύθερες ρίζες οξυγόνου που απελευθερώνονται κατά την επαναιμάτωση του ισχαιμικού εντέρου προκαλούν βλάβη των κυτταρικών μεμβρανών, αύξηση της διαπερατότητας των τριχοειδών, οίδημα και περαιτέρω επιδείνωση της ιστικής νέκρωσης του πάσχοντος εντέρου. Η κύρια πηγή ελευθέρων ριζών είναι αυτή της οξειδάσης της ξανθίνης, που απελευθερώνει υπεροξείδιο του υδρογόνου και οξυγόνο. Η χορήγηση αλλοπουρινόλης (αναστολέας της οξειδάσης της ξανθίνης) περιορίζει σημαντικά την πρόκληση ισχαιμικής βλάβης του εντέρου.

Αφήστε μια απάντηση