ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ BARRETT

0 181

ΟΙΣΟΦΑΓΟΣ BARRETT

ΕΙΣΑΓΩΓΗ / ΟΡΙΣΜΟΣ :Ο οισοφάγος στον οποίο το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο έχει αντικατασταθεί από μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο, διακριτό ενδοσκοπικά ≥ 1 εκ πάνω από την γαστροοισοφαγική συμβολή και επιβεβαιωμένο ιστολογικά με τη λήψη βιοψιών.
*ως γαστροοισοφαγική συμβολή ορίζεται ενδοσκοπικά το άνω περας των γαστρικών πτυχών (χωρίς εμφύσηση αέρα και με ανάλογη καταστολή κατά την ενδοσκόπηση)
Η ενδοσκοπική διάγνωση του ΟΒ τίθεται όταν η γραμμή Ζ βρίσκεται κεντρικότερα του άνω πέρατος της αντίστοιχης γαστρικής πτυχής, ανεξάρτητα από το μήκος αυτής της διαφοράς και από την κυκλοτερή ή μη μορφολογία της γραμμής Ζ.
Η κεντρικότερη θέση της γραμμής Ζ από το άνω όριο των γαστρικών πτυχών δεν είναι πάντα κυκλοτερής, αλλά μπορεί να έχει την μορφή γλωσσίδων κυλινδρικού επιθηλίου.
Ως βραχύς χαρακτηρίζεται ο ΟΒ αν η απόσταση του άνω πέρατος των ή της γαστρικής πτυχής είναι <2 ή κατ’ άλλους <3cm και επιμήκης αν είναι ≥2-3cm.
SCREENING :
-Ενδοσκοπικό screening στο γενικό πληθυσμό δε συστήνεται.
-Ενδοσκοπικό screening στα άτομα με χρόνια συμπτώματα ΓΟΠΝ και παράγοντες κινδύνου (λευκή φυλή , παχυσαρκία , άρρεν φύλο , > 50 ετών) και στα άτομα με τουλάχιστον έναν συγγενή 1ου βαθμού με οισοφάγο Barrett ή αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου.
ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ :
-Ενδοσκοπική επιτήρηση με λήψη βιοψιών και ιστολογική αξιολόγηση της δυσπλασίας είναι η μόνη συνιστώμενη μέθοδος επιτήρησης.
-Κατά την επιτήρηση πρέπει να υπολογίζεται η παρουσία εντερικής μεταπλασίας και το μήκος του οισοφάγου Barrett.
-Η δυσπλασία επιβεβαιωμένη από 2 παθολογοανατόμους είναι ο καλύτερος βιοδείκτης για την αξιολόγηση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου.
-Συστήνεται η χρήση high-resolution ενδοσκοπίων ενώ η χρωμοενδοσκόπηση δεν είναι ανώτερη στην ανίχνευση οισοφάγου Barrett και δε συστήνεται ως πρακτική ρουτίνας. Επίσης δεν υπάρχουν αρκετά δεδομένα ώστε να συσταθεί η διαρινική ενδοσκόπηση ώς αντικατάσταση της διαστοματικής ενδοσκόπησης.
-Λήψη βιοψιών από κάθε ορατή βλάβη και λήψη βιοψιών από κάθε τεταρτημόριο / 2 εκ. (πρωτόκολλο Seattle)
-Eπιτήρηση για μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett:
Για οισοφάγο Barrett < 3 εκ χωρίς εντερική μεταπλασία ή δυσπλασία συστήνεται ενδοσκοπικός επανέλεγχος σε 3-5 έτη. Εάν τα ευρήματα παραμένουν τα ίδια συστήνεται η διακοπή της επιτήρησης. (κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου ≈ 0,05% / έτος)
Οισοφάγος Βarrett < 3 εκ με εντερική μεταπλασία συστήνεται ενδοσκοπική επιτήρηση / 3-5 έτη
Οισοφάγος Βarrett > 3 εκ ανεξαρτήτως ανίχνευσης εντερικής μεταπλασίας συστήνεται ενδοσκοπική επιτήρηση / 2-3 έτη
*η παρουσία εντερικής μετάπλασης στην καρδία ή στην γαστροοισοφαγική συμβολή δε θα πρέπει να συνδέεται με οισοφάγο BARRETT και εάν λαμβάνονται βιοψίες από τα τμήματα αυτά δε θα πρέπει να χαρακτηρίζονται ως οισοφάγος.
ΔΥΣΠΛΑΣΙΑ :
Ταξινόμηση Βιέννης,
1) αρνητική για δυσπλασία.Φυσιολογικό επιθήλιο ή μεταπλαστικό επιθήλιο με αντιδραστικές ή αναγεννητικές αλλαγές
2) αόριστη (indefinite) για δυσπλασία. Μορφολογικά χαρακτηριστικά μη διακριτά μεταξύ αληθούς δυσπλασίας και αναγεννητικής/φλεγμονώδους ατυπίας. Στοιχεία υπέρ δυσπλασίας αποτελούν η απότομη μετάβαση του φυσιολογικού επιθηλίου σε άτυπο επιθήλιο , άτυπες μιτώσεις , πλειομορφισμός πυρήνων και απώλεια της πυρηνικής πολικότητας
3) χαμηλόβαθμη δυσπλασία.Η αρχιτεκτονική των αδένων διατηρείται και κυριαρχούν τα ευρήματα κυτταρικής ατυπίας
4) υψηλόβαθμη δυσπλασία,
a) carcinoma in situ
b) intramucosal carcinoma, διήθηση της βλεννογόνιας μυικής στιβάδας και του συνδετικού ιστού αλλά όχι της υποβλεννογόνιας στιβάδας
c) submucosal invasion by adenocarcinoma
* η χρήση ανοσοχρώσης p53 μπορεί να βοηθήσει στην επιβεβαίωση της δυσπλασίας
MANAGEMENT of DYSPLASIA and EARLY CANCER :
a) indefinite for dysplasia,ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου σε ασθενείς με indefinite dysplasia έχει δειχθεί από μελέτες ότι είναι ο ίδιος με τους ασθενείς με μη-δυσπλαστικό οισοφάγο Βarrett . Παρόλα αυτά εάν είναι πολυεsτιακή ο κίνδυνος είναι ο ίδιος με τη low grade dysplasia.
Συστήνεται ενδοσκοπικός επανέλεγχος σε 6 μήνες μετά από αντιεκκριτική αγωγή και λήψη βιοψιών. Εάν δεν αποκαλυφθεί δυσπλασία →επιτήρηση όπως στον μη δυσπλαστικό Barrett.
b) low grade dysplasia,επιβεβαίωση της διάγνωσης από 2 παθολογοανατόμους → ενδοσκοπική επιτήρηση / 6 μήνες. Επί του παρόντος δεν μπορεί να συσταθεί ablation therapy (RFA,PDT).
c) high grade dysplasia + διακριτή βλάβη.
-κάθε διακριτή βλάβη θεωρείται κακοήθης μέχρι αποδείξεως του εναντίον
-Multidisciplinary Approach
-HGD + Oesophageal Cancer που περιορίζεται στο βλεννογόνο (in situ, T1a) → Endoscopic Resection
-Για ασθενείς υψηλού χειρουργικού ρίσκου με OC T1b sm1 = καλώς διαφοροποιημένο χωρίς διήθηση λεμφαδένων → Endoscopic Resection
– Για ασθενείς με OC T1b sm2-3 η ενδοσκοπική εκτομή δεν πρέπει να θεωρείται θεραπευτική
-Η χρήση CT/PET ή CT πριν την ενδοσκοπική εκτομή ως σταδιοποίηση δεν προτείνεται
-Η χρήση του EUS δε συστήνεται ως ρουτίνα εκτός των περιπτώσεων που δεν μπορεί να εκτιμηθεί το βάθος διήθησης και η διήθηση λεμφαδένων σε περιπτώσεις T1b
-Εκρίζωση του εναπομείναντος Barrett μετά από ER με RFA , PDT
d) high grade dysplasia + μη διακριτή βλάβη
-endoscopic ablative techniques (APC , PDT , RFA, Cryotherapy). Ίσως η RFA έχει τα καλύτερα αποτελέσματα
Συνιστάται ενδοσκοπική επιτήρηση μετά από θεραπεία νεοπλασίας επί BARRETT με βιοψίες να λαμβάνονται από την γαστροοισοφαγική συμβολή και από την περιοχή που εκτεινόταν ο BARRETT / 3μηνο το 1ο έτος , και μετά /έτος.
XEIΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΝΕΟΠΛΑΣΙΑΣ ΕΠΙ BARRETT :
-Η χειρουργική αντιμτεώπιση είναι η θεραπεία εκλογής για τα αδενοκαρκινώματα που διηθούν τον υποβλεννογόνιο χιτώνα λόγω του υψηλού κινδύνου λεμφαδενικής διήθησης
-Δεν υπάρχει κάποια χειρουργική τεχνική που να υπερτερεί σαφώς
-Δε συνιστάται ενδοσκοπική επιτήρηση μετά από χειρουργική εκτομή
ΧΗΜΕΙΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ :
-Δεν υπάρχουν επί του παρόντος δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση φαρμάκων κατά της γαστρικής έκκρισης οξέος ως χημειοπροφύλαξη
-Για τον έλεγχο των συμπτωμάτων της ΓΟΠ τα PPis έχουν το καλύτερο κλινικό προφίλ
-Η χειρουργική αντιπαλινδρομική επέμβαση δεν είναι ανώτερη / αποτελεσματικότερη των PPis ως μέθοδος προφύλαξης εξέλιξης σε νεοπλασία
-Αντιπαλινδρομική επέμβαση συνιστάται στους ασθενείς με πτωχή ή καθόλου κλινική ανταπόκριση στα συμπτώματα ΓΟΠ υπό PPis
-Δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση ΜΣΑΦ ή ασπιρίνης ως χημειοπροφύλαξη

 

 

Λ. Μπάρτζης, Γαστρεντερολόγος

Κ. Σκόρδας, Γαστρεντερολόγος

BSG GUIDELINES 2013, BARRETT

Αφήστε μια απάντηση