ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ – ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΞΕΙΑΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΤΙΔΑΣ

0 212

Η διάγνωση της ΟΠ βασίζεται στην παρουσία σοβαρού κοιλιακού άλγους με ταυτόχρονη παρουσία αυξημένων επιπέδων των βιοχημικών δεικτών παγκρεατικής προσβολής.

Κλινική εικόνα
Η κλινική εικόνα ποικίλει και είναι δυνατόν να επιβεβαιώσει με ασφάλεια τη διάγνωση, χαρακτηρίζεται από:
 Υποκειμενικά ενοχλήματα
 Γενικά ενοχλήματα
 Κλινικά ευρήματα

 Ειδικότερα τα Υποκειμενικά ενοχλήματα είναι:

1. Άλγος
Είναι παρόν σε ποσοστό >90%των περιπτώσεων ,εντοπίζεται στο επιγάστριο (ζωστηροειδώς), επιδεινούται βαθμιαία, ακτινοβολεί οπισθίως (οσφύ) (50%), ενώ μπορεί να είναι γενικευμένο στο 30% των περιπτώσεων. Μπορεί να εκδηλωθεί μετά από πλούσιο λιπαρό γεύμα ή κατάχρηση αλκοόλ. Δυνατόν είναι να μην υπάρχει άλγος και ο ασθενής να παρουσιάσει σοβαρές συστηματικές εκδηλώσεις (υπόταση και διανοητική σύγχυση).
2. Ναυτία και έμετος
Εμφανίζονται σε ποσοστό 80% των περιπτώσεων. Οι έμετοι είναι κυρίως αντανακλαστικοί και περιέχουν τροφές, χολή, γαστρικό υγρό, σπάνια περιέχουν εντερικό και σπανιότερα αιμορραγικό περιεχόμενοα (αιμορραγική γαστρίτις) με ιδιαίτερο χαρακτηριστικό ότι δεν ανακουφίζουν τον ασθενή, αλλά επιδεινώνουν το άγχος του.
3. Μετεωρισμός κοιλίας λόγω ατελούς ειλεού στη νήστιδα ή το εγκάρσιο
4. Δύσπνοια – πολύπνοια λόγω ερεθισμού του διαφράγματος ή/και πλευριτικές συλλογές
5. Πολυαρθρίτις
Γενικά συμπτώματα – Κλινικά ευρήματα

1. Καταπληξία (shock) η βαρύτης της οποίας εξαρτάται από την βαρύτητα της νόσου εμφανίζεται σε 15% της οπ
2. Πυρετός:όχι με την εισβολή της νόσου και συνήθως όχι >38,5ο C
3. Υπίκτερος (τις πρώτες 48 ώρες)
4. Διάταση της κοιλίας: (ειλεός-ασκίτης)
5. Δερματικά σημεία (10% την 3η-4η ημέρα)
 α) κυανωτικές κηλίδες κοιλιακού τοιχώματος (εικόνα μαρμάρου σημ. Halsted)
 β) μπλέ κηλίδες στην ομφαλική περιοχή (σημ. Cullen)
 γ) μπλέ ή κίτρινες εκχυμωτικές κηλίδες στην ομφαλική και λαγόνιο περιοχή (οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα (σημ. Turner)
 δ) ερυθρότης (25%) δεξιά άνω και προς τη μέση γραμμή (αγγειοδιαστολή από την απελευθέρωση του συστήματος καλλικρεϊνης –κινίνης)
 ε) περιοχές στεατονέκρωσεων στον θώρακα, τις πλευρές και τους γλουτούς
ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

 α) ψηλάφηση : Επώδυνος διάταση της κοιλίας
 β) επίκρουση : Τυμπανικότητα χωρίς εξάλειψη της ηπατικής αμβλύτητας (Goblet-Gyyot)
 γ) ασκίτης
 δ) επικρουστικά στον θώρακα αμβλύτης (20%) κυρίως αριστερά –δυνατόν δεξιά ή άμφω
 ε) σπανιότερα περικαρδιακή συλλογή
 στ) αμφιβληστροειδοπάθεια από ενεργοποίηση του συμπληρώματος και συγκόλληση ερυθρών αιμοσφαιρίων στα αγγεία του αμφιβ/δούς (προσωρινή ή μόνιμη τύφλωση)
ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

1.Αμυλάση ορού (↑)
 Πάνω από το τριπλάσιο του φυσ/κού
 Εντός 12-24h και μετά προοδευτική πτώση
 Παραμονή ↑αμυλάσης σημαίνει εκτεταμένη φλεγμονή ή επιπλοκή (ψευδοκύστη- φλέγμων ή απόστημα)
 Απουσία ↑αμυλάσης σημαίνει παγκρεατική ανεπάρκεια ή παγκρεατική νέκρωση

Η αύξηση της αμυλάσης του ορού
 Δεν αποτελεί δείκτη βαρύτητας ούτε πρόγνωσης
 Τιμή άνω των 4.000 IU είναι ενδεικτική χολολιθιασικής παγκερατίτιδας
 Η μέτρηση του παγκρεατικού ισοενζύμου της αμυλάσης (P-type) είναι διαγνωστική
 Προτιμότερη η μέτρηση της νεφρικής κάθαρσης της αμυλάσης: >6% ενδεικτική ο.π.
Αμυλάση ούρων (↑)
 Η μέτρηση της αμυλάσης ούρων είναι περισσότερο ευαίσθητος δείκτης της νόσου
 Τα επίπεδά της ανεβαίνουν ενωρίτερα και υψηλότερα της αμυλάσης ορού και παραμένουν υψηλά επί μακρότερον
2. Λιπάση (↑)
 Τριπλάσια αύξηση του φυσιολογικού
 Πλέον ακριβές εργ. εύρημα (η κυκλοφορούσα λιπάση είναι παγκρεατικής προέλευσης).
 Μειονέκτημα το κόστος μέτρησης
 Δεν αποτελεί δείκτη βαρύτητας ούτε πρόγνωσης

► Γενική αίματος (↑ Ht >50% από αιμοσυμπύκνωση από απώλεια υγρών στον τρίτο χώρο) και ήπια αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων
► Σακχάρου αίματος (↑) από υπεργλυκαγοναιμία και σχετική υποινσουλιναιμία

ΗΠΑΤΙΚΗ ΒΙΟΛΟΓΙΑ
Μπορεί να παρατηρηθεί μικρή έως πολύ μεγάλη μεταβολή των:
Αλκαλική φωσφατάση
Τρανσαμινάσες
Χολερυθρίνη
γ-GT

Από τον λοιπό έλεγχο μπορεί να επηρεαστούν:
► Ca++: πτώση λόγω εναπόθεσης στις στεατονεκρώσεις και υπολευκωματιναιμίας
► Mg++: πτώση
► Χοληστερίνη
► Τριγλυκερίδια
► Ηλεκτρολύτες
► BUN
► Κρεατινίνη
► Αύξηση της CRP
 ≥10mg/dl ενδεικτικά της οπ
 24h και 48h μετά την εισβολή της οπ
 προγνωστικός δείκτης γιατί μπορεί να
 υποσημαίνει αγγεϊακές ή γαστρ/κες επιπλοκές
 υψηλά επίπεδα= ανεπάρκεια του παγκρέατος
► LDH
► Αέρια αίματος
► Διττανθρακικά για τον καθορισμό κριτηρίων Ranson 24h και 48h μετά την έναρξη
► Διαταραχές πήξεως (υπερπηκτικότητα, υποινωδογοναιμία και ενδαγγειακή πήξη)
► IgG4 (αυτοάνοσος παγκρεατίτιδα)
► Trypsin και Trypsinogen-2 (όχι ευρεία χρήση)
► (MCP-1) μονοκυττταρικη πρωτεΐνη -1. (προγνωστικός δείκτης)
Η πρόοδος της μοριακής βιολογίας έχει αποκαλύψει γενετικές ανωμαλίες που συνοδεύονται με ΟΠ:
► Κληρονομική παγκρεατίτις συνοδεύεται με μετάλλαξη του PRSS1 γονιδίου
► Στους ασθενείς αυτούς η πρώτη εμφάνιση επεισοδίου οπ σε ηλικία 12-13 ετών.
► Επίσης μετάλλαξη στο SPINK1 γονιδίου μπορεί να αποτελέσει παράγοντα για οπ σε μερικά άτομα.
► Επίσης ενδοπορική κυτταρική βλάβη μπορεί να οδηγήσει σε απουσία ενζυματικής έκκρισης και οξεία παγκρεατίτιδα (μετάλλαξη του CFTR γονιδίου)
Διαφορική διάγνωση
► Ενδοκοιλιακές νόσοι
 Εμβολή μεσεντερίου
 Οξεία χολοκ/τις
 Χολοκυστο-χοληδοχολιθίαση
 Χολαγγεϊίτις
 Διάτρηση χοληδόχου κυστεως
 Διάτρηση 12/λικού έλκους
 Αποφρακτικός ειλεός
 Ρήξη ανευρύσματος

► Εξωκοιλιακές νόσοι
 Οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου
 Κωλικός νεφρού-ουρ/ρος
Ο ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ περιλαμβάνει

Συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις, (ακτινογραφία κοιλίας, ακτινογραφία θώρακος, ακτινολογική μελέτη ανωτέρου γαστρεντερικού).

Ο συμβατικός ακτινολογικός έλεγχος είναι:
 Περιορισμένης διαγνωστικής αξίας
 Χρήσιμος στη διάγνωση των επιπλοκών
 Χρήσιμος για διαφοροδιάγνωση από άλλες νόσους (διάτρηση 12/λικού έλκους κ.ά.)
 Παρέχει έμμεσα στοιχεία για την υποψία οπ. (ασβέστωση παγκρέατος)
Η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε ποσοστό >50% είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, ενώ ακόμα και όταν υπάρχουν αυτά δεν είναι ειδικά της οξείας παγκρεατίτιδας. Ειδικότερα:
 Παρουσία αέρος στο 12/λο (Τοπικός ειλεός,από φλεγμονώδη ερεθισμό της κεφαλής του παγκρέατος)
 Συνοδός έλικα (sentinel loop),
 Σημείο απότομης διακοπής της συνέχειας του εγκαρσίου (colon cut-off sign),
 Εξάλειψη σκιάς του ψοϊτου,
 Ειλεός
 Ασβέστωση του παγκρέατος (ειδική)
 Ο έλεγχος του ανωτέρου ΓΕΣ (αγκύλη 12/λου) σπανίως διενεργείται

 Διαγνωστικό υπερηχογράφημα
 Είναι ταχεία εξέταση είναι ασφαλής και πολύ καλά ανεκτή από τον ασθενή
 Ευρήματα: διόγκωση παγκρέατος-οίδημα, περιπαγκρεατικές συλλογές, χολολιθίαση, χοληδοχολιθίαση.
 Ευαισθησία πάνω από 80%, που περιορίζεται από την έντονη αεροπλήθεια και την παχυσαρκία .
 Εύχρηστο μέσον παρακολούθησης της εξέλιξης της οπ
 Το CT scanning, αποτελεί την πλέον ευαίσθητη απεικονιστική εξέταση για την διάγνωση της οπ, με την ακρίβεια να ενισχύεται από την λήψη per os και ενδοφλεβίως σκιαγραφικού.
Τα ευρήματα της CT στην ΟΠ:

► Από το πάγκρεας
Διόγκωση διάχυτη ή εντοπισμένη
Οίδημα, νέκρωση
► Από τους περιπαγκρεατικούς ιστούς
Ασαφοποίηση περιπαγκρεατικού λίπους,
Παρουσία συλλογών
► Μη ειδικά ευρήματα
Διάταση λεπτού και παχέος εντέρου
Πλευριτικές συλλογές
Οίδημα μεσεντερίου

Η CT δεν είναι απαραίτητη επί ασθενών με ήπια οπ, (εκτός υποψίας ca, ηλικιωμένοι ασθενείς). Ο κατάλληλος χρόνος εκτέλεσης της αξονικής είναι οι 72 h μετά την έναρξη (απαραίτητος χρόνος φλεγμονωδών εκδηλώσεων της νόσου).Σε αβέβαια διάγνωση πρέπει να εκτελείται άμεσα. Το follow up με CT απαιτείται σε επιδείνωση της νόσου.
Παρέχει επίσης προγνωστικές πληροφορίες βασισμένες στην κλίμακα Balthazar
Κλίμακα Balthazar

► Α. φυσιολογικό πάγκρεας
► Β. απλή διόγκωση του παγκρέατος
► C. περιπαγκρεατική φλεγμονή
► D. απλή συλλογή
► Ε. πολλαπλές συλλογές

Από τον βαθμό της κλίμακας C έως Ε υπάρχει αυξημένος κίνδυνος λοίμωξης και θνητότητας. Στο βαθμό Ε το ποσοστό της λοίμωξης φτάνει στο 50% και η θνητότητα 15%. Η ελικοειδής CT χρησιμοποιείται για την διάγνωση των επιπλοκών και την εκτίμηση της παγκρεατικής νέκρωσης (παγκρεατική νέκρωση =απώλεια του παγκρεατικού παρεγχύματος πάνω του 30%).
 MRCP, MRI,

MRCP: Κύριος ρόλος η διάγνωση της χολολιθιασικής παγκρεατίτιδας ή άλλης αιτίας απόφραξη του παγκρεατικού πόρου. Είναι ολιγότερο ευαίσθητη της ERCP ασφαλέστερη όμως, πλέον ταχεία, δεν είναι παρεμβατική και βοηθά στην απόφαση εκτέλεσης ή όχι ERCP

MRI: Είναι αποτελεσματική στην αναγνώριση συλλογών και παγκρεατικών νεκρώσεων. Έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην αναγνώριση ήπιας παγκρεατίτιδας από την CT. Μπορεί να συνδυαστεί και με MRCP. Η χορήγηση του γαδολινίου σε σύγκριση με το ενδοφλέβιο σκιαγραφικό της CT κατ’ άλλους είναι ολιγότερο επιβλαβής, ωστόσο ενοχοποιείται για την νεφρογενή συστηματική ίνωση (NSF,θανατηφόρος) σε ασθενείς με περιορισμένη νεφρική λειτουργία. Μειονέκτημα το κόστος και η διαθεσιμότητα. Δυσχέρεια εκτέλεσης σε βαρείες καταστάσεις.
 Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (με ή χωρίς χορήγηση σεκρετίνης)
Είναι πλέον ευαίσθητο του απλού (διαθέτει υψηλή συχνότητα υπερήχων και ο έλεγχος του παγκρέατος είναι άμεσος. Εκτιμάται η μικρολιθίαση, η χολική ιλύς, ή βλάβες στο Vater. Χορήγηση σεκρετίνης και εκτέλεση U/S παρέχει πληροφορίες για την ιδιοπαθή υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. Βοηθά στην απόφαση εκτέλεσης ή όχι ERCP στον ίδιο χρόνο. Παρουσιάζει ίδια ευαισθησία με την MRCP.
Λοιπός Διαγνωστικός έλεγχος
► Παρακέντηση κοιλίας: Δεν έχει αποδειχθεί ότι είναι αξιόπιστη μέθοδος διάγνωσης της οξείας παγκρ/δας
► Διαγνωστική λαπαροτομία
 5% των ασθενών με ο.π. απαιτούν ερευνητική λαπαροτομία για αποκλεισμό ή θεραπεία πιθανών άλλων νοσημάτων (εμβολή μεσεντερίου, γαγγραινώδης χολοκυστίτις)
 Επί παρουσίας χολολίθων, και ήπιας ο.π. η επέμβαση μπορεί να συμπληρωθεί ασφαλώς
 Επί σοβαρής οπ εκ χολολίθων περιορίζεται
Παροχέτευση του παγκρέατος πρέπει να αποφεύγεται
Βαρύτητα της ΟΠ
Η Οξεία Παγκρεατίτιδα, σύμφωνα με το the Atlanta Symposium – 1992,
ορίζεται ως η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος που μπορεί να επεκτείνεται στους περιπαγκρεατικούς ιστούς και / ή να προσβάλει άλλα οργανικά συστήματα.
Η ταξινόμηση κλινικής βαρύτητας της Atlanta περιλαμβάνει κριτήρια που αφορούν
– Την ανεπάρκεια των οργανικών συστημάτων
 Κυκλοφορική (καταπληξία, αιμορραγική διάθεση)
 Αναπνευστική
 Νεφρική
 Μεταβολικές διαταραχές

– Την αξιολόγηση της βαρύτητας των τοπικών επιπλοκών (CTSI Balthazar)
 Παγκρεατική νέκρωση
 Απόστημα
 Ψευδοκύστη

– Πρώιμους δείκτες της βαρύτητας στις πρώτες 48 ώρες
 Ranson
 APACHE-II
Έτσι η οξεία παγκρεατίτιδα διακρίνεται σε
Α. Ήπια παγκρεατίτιδα: αυτοπεριοριζόμενη φλεγμονή του παγκρέατος που εκδηλώνεται ως επί το πλείστον με οίδημα, δυσλειτουργία του οργάνου και ήπια δυσλειτουργία άλλων οργανικών συστημάτων, με ανεπίπλεκτη αποκατάσταση και σε

Β. Βαρειά παγκρεατίτιδα: φλεγμονή του παγκρέατος που συνοδεύεται από σοβαρή
ανεπάρκεια άλλων οργανικών συστημάτων και / ή από τοπικές επιπλοκές
(νέκρωση, απόστημα, ψευδοκύστη). Στον πίνακα που ακολουθεί συστηματοποιούνται κατά συχνότητα οι τοπικές, συστηματικές επιπλοκές καθώς και η βαθμολόγηση της βαρύτητας με τα συστήματα Ranson και APACHE II στις δυο μορφές που εκδηλώνεται μια παγκρεατίτιδα.

Τα κριτήρια της Atlanta έτυχαν διαφορετικών ερμηνειών και χρησιμοποιήθηκαν στις μέχρι σήμερα δημοσιεύσεις με διαφορετικούς τρόπους και αξιολογήσεις. Πολλές φορές η σταδιοποίηση χρησιμοποιείται σαν προγνωστικό σύστημα και όχι για την ταξινόμηση της παγκρεατίτιδας.
Προβλήματα προκύπτουν ως προς την βαθμολόγηση κριτηρίων, όπου κριτήρια με διαφορετική προγνωστική αξία θεωρούνται ίδιας βαρύτητα (παγκρεατική νέκρωση και ψευδοκύστη, νεκρωτική παγκρεατίτιδα χωρίς ανεπάρκεια οργάνων και σοβαρή ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων με 47% θνητότητα).
Επίσης δεν υπάρχει διάκριση στην βαρύτητα της ανεπάρκειας των οργανικών συστημάτων καθώς και στη διάρκεια της, ενώ τα κριτήρια που αφορούν την ανεπάρκεια των οργάνων δεν έχουν τύχει κοινής αποδοχής, είναι δύσχρηστα και χρειάζονται συμπληρωματικά κριτήρια, ενώ μεγάλος αριθμός μελετών χρησιμοποιούσε πρόσθετα κριτήρια για την εκτίμηση της πολυοργανικής ανεπάρκειας.
Στο σύστημα ταξινόμησης της Ατλάντα δεν περιλαμβάνεται η τιμή Αμυλάσης και Λιπάσης (διπλασιασμός έως και τετραπλασιασμός των τιμών είναι διαγνωστικές για την παγκρεατίτιδα) , αλλά και η παγκρεατική νέκρωση καθορίζεται ασαφώς με δυο διαφορετικά κριτήρια, ενώ μορφολογικά η νέκρωση μπορεί να συνυπάρχει και στις δυο μορφές παγκρεατίτιδας.
Απαραίτητη είναι η ταξινόμηση των ψευδοκύστεων, των Ψευδοανευρύσματων και της Νεκρωτικής παγκρεατίτιδας. Η συσχέτιση της πιθανολογούμενης βαρύτητας (Ranson, Imrie, APACHE II) και της πραγματικής βαρύτητας (όπως προέκυπτε από τις υπάρχουσες συστηματικές και τοπικές επιπλοκές) δεν ήταν εμφανής σε μεγάλο αριθμό μελετών. Απεικονιστικά ήπια παγκρεατίτιδα μπορεί να διαδράμει κλινικά σαν σοβαρή το 51–55% των ασθενών με βαριά παγκρεατίτιδα εμφανίζουν ανεπάρκεια οργάνων, ενώ 15% με ήπια παγκρεατίτιδα εμφανίζουν πολυοργανική ανεπάρκεια.
Η οργανική ανεπάρκεια που αποκαθίσταται εντός 48 ωρών από τα πρόσφατα UK guidelines on acute pancreatitis δεν θεωρείται ενδεικτική ήπιας παγκρεατίτιδας, γεγονός που πρέπει να συμπεριληφθεί στο σύστημα σταδιοποίησης.
Τα τελευταία 17 χρόνια έχουν προκύψει νέες παράμετροι προσδιορισμού της βαρύτητας που πρέπει να εκτιμηθούν και να αξιολογηθούν σαν κριτήρια σε κάποιο σύστημα ταξινόμησης. Οι παραπάνω προβληματισμοί οδηγούν πλέον στην ανάγκη αναθεώρησης του υπάρχοντος συστήματος ταξινόμησης, ή την δημιουργία ενός καινούργιου, περισσότερο αποδεκτού και εύχρηστου.
Εκτίμηση της βαρύτητας
Η Εκτίμηση της Βαρύτητας αποτελεί ίσως τον σημαντικότερο παράγοντα έκβασης της νόσου. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι η θνητότητα ανέρχεται στην ήπια στο 3% στην Βαρειά Νεκρωτική στο 17%, στην Επιμολυσμένη Νεκρωτική στο 30%, στηνΆσηπτη νεκρωτική στο 12%, ενώ η συνολική θνητότητα ανέρχεται στο 5%. Στις περιπτώσεις εξωπαγκρεατικών επιπλοκών η θνητότητα μεταβάλλεται από 0% όταν απουσιάζει η εξωπαγκρεατική συνδρομή, σε 3% όταν υπάρχει ανεπάρκεια ενός οργάνου και σε 47% όταν ανεπαρκούν περισσότερα. Είναι όμως αναγκαία μόνο για την εκτίμηση της έκβασης η πρόγνωση της βαρύτητας; Το αντίθετο μάλιστα , θα λέγαμε ότι είναι αναγκαία για την ορθότερη επιλογή των ασθενών και την επιθετικότερη και εντατικότερη αντιμετώπιση τους. Σε μεγάλο βαθμό η εκτίμηση της βαρύτητας θα καθορίσει :
• την Εισαγωγή σε εντατική μονάδα
• την πραγματοποίηση ελέγχων με Αξονική τομογραφία
• την Χορήγηση αντιβιοτικών
• την εκτέλεση Πρώιμα ERCP
• την Τεχνητή διατροφή
• την Χορήγηση ειδικών φαρμάκων- και την εφαρμογή ειδικών πρωτοκόλλων

Η αναζήτηση παραγόντων κινδύνου κατά την πρώτη εκτίμηση έχει καταδείξει παράγοντες κινδύνου που θα πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη για την εκτίμηση της βαρύτητας όπως:
Ηλικία ≥55 ετών
BMI >30
Εγκατεστημένη ανεπάρκεια οργάνων που επιμένει πέραν των 48 ωρών ( 36% )

Ύπαρξη πλευριτικής συλλογής στις πρώτες 24 ώρες
Αλκοολική παγκρεατίτις (πρώτο επεισόδιο)
Υψηλός αιματοκρίτης (> 47%) κατά την εισαγωγή
Αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης (>2.0 mg/dl) σε συνδυασμό με αυξημένα επίπεδα γλυκόζης (>250 mg/dl)

Η αρχική Κλινική μας εκτίμηση θα μπορούσε να αποτελέσει αξιόπιστο δείκτη της βαρύτητας; Δυστυχώς με Ειδικότητα (83%-98%) και Ευαισθησία (34%-64%) μάλλον είναι εξαιρετικά ανξιόπιστη όπως αποδεικνύει σειρά κλινικών μελετών.

Από πλευράς εκτίμησης με την βοήθεια των Δεικτών της φλεγμονώδους αντίδρασης, η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (>150 mg/dl), η προκαλσιτονίνη και ιδιαίτερα η ελαστάση των πολυμορφοπύρηνων (PMN-E >300 μg/L στις 12 ώρες), με την μαλονδιαλδεΰδη >2.75micromol/L στις 12 ώρες και την θειορεδοξίνη 1 (TRX-1 >100 ng/ml ) ίσως χρησιμοποιηθούν ευρύτερα στο μέλλον σαν πρώιμοι δείκτες της βαρύτητας. Από τις κυτταροκίνες και τους κυτταρικούς υποδοχείς αξίζει να αναφερθεί η προγνωστική αξια της IL-6, καθώς και του TNF-α, ενώ IL-1 έχει ιδιαίτερη προγνωστική αξία για τις σηπτικές επιπλοκές μετά από 72 ώρες από την έναρξη της παγκρεατίτιδας, και το HLA-DR. (Human Leukocytes Antigens- DR) του οποίου η εκτίμηση την 10η ημέρα της νοσηλείας, έχει υψηλή προγνωστική αξία για την πιθανότητα όψιμου θανάτου
Εκτίμηση της βαρύτητας με την αξιολόγηση των τιμών των Παγκρεατικών ενζύμων είναι μάλλον αναξιόπιστη.
Προς το παρόν καταλήγουμε σε συνδυασμό των παραπάνω δεικτών για την εκτίμηση της βαρύτητας και ειδικότερα:

• Ελαστάσης των πολυμορφοπύρηνων κατά την πρώτη μέρα της νόσου και των επιπέδων της CRP κατά την δεύτερη μέρα, έχει δείξει ακρίβεια της τάξης του 97%
• Ο συνδυασμός επιπέδων της CRP >150 mg/dl και επιπέδων του TAP στα ούρα >35 nmol/L έχει δείξει ακρίβεια 79% και 83% στις 24 και στις 48 ώρες αντίστοιχα

Εκτίμηση της βαρύτητας με Πολυπαραγοντικά συστήματα αξιολόγησης (multi-factorial scoring systems)
Για την βελτιστοποίηση της προγνωστικής ικανότητας, χρησιμοποιούνται συστηματικά συστήματα αξιολόγησης και βαθμολόγησης πολλών παραγόντων συγχρόνως. Διακρίνονται δε σε τρεις κατηγορίες:

• Κλινικές κλίμακες αξιολόγησης (προγνωστικά σημεία Ranson, Imrie)

• Εκτίμηση της επίπτωσης στην γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς (κλίμακα APACHE – II)

• Εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με την αξονική τομογραφία
Το παλαιότερο πολυπαραγοντικό σύστημα και το περισσότερο δοκιμασμένο είναι το σύστημα των Κριτηρίων Ranson που πρωτοεφαρμόστηκε το1974. Στο σύστημα αυτό αξιολογούνται οι εκτιμώμενοι παράγοντες κατά την εισαγωγή και μετά 48 ώρες.

Untitled-1

Προγνωστική αξία εξαρτάται από τον αριθμό των θετικών κριτηρίων:
 ≥ 3 αυξημένη πιθανότητα βαριάς Παγκρεατίτιδας
 < 3 μικρή πιθανότητα βαριάς παγκρεατίτιδας

Ο αυξημένος κίνδυνος βαριάς παγκρεατίτιδας, αυξάνει τις πιθανότητες για την εμφάνιση επιπλοκών και την πιθανότητα θανάτου του ασθενούς, γεγονός που μας οδηγεί στην εντατικότερη παρακολούθηση και την επιθετικότερη αντιμετώπιση του. Μειονεκτήματα του συστήματος κριτηρίων Ranson είναι η αδυναμία εκτίμησης πριν τις 48 ώρες, καθώς και η αδυναμία εφαρμογής του όταν δεν γνωρίζουμε την χρονική στιγμή έναρξης της συμπτωματολογίας ή σε περιπτώσεις καθυστερημένης προσέλευσης του ασθενούς.

Παρόμοιο με το σύστημα κριτηρίων Ranson, είναι το σύστημα κριτηρίων της Γλασκώβης, όπου και εδώ προσμετράμε τον αριθμό των θετικών κριτηρίων από τον οποίο εξαρτάται η προγνωστική αξία.
Εκτίμηση της επίπτωσης στην γενική κατάσταση της υγείας του ασθενούς

APACHE II Severity of Disease Classification System
(Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)
Το σύστημα αξιολόγησης της βαρύτητας ασθενών, APACHE-II αναπτύχθηκε το 1985 για την αξιολόγηση βαρέως πασχόντων ασθενών ανεξάρτητα πρωτοπαθούς νόσου. Το σύστημα χρησιμοποιεί τιμές από 12 φυσιολογικές παραμέτρους, όπου αξιολογούνται επιπρόσθετα των υπολοίπων παραγόντων και η Ηλικία καθώς και η παρουσία χρόνιων νοσημάτων (Ηπατική ανεπάρκεια, Καρδιακή ανεπάρκεια – NYHA Class IV, Αναπνευστική ανεπάρκεια, Νεφρική ανεπάρκεια, Ανοσοκαταστολή)
Τα πλεονεκτήματα του APACHE-II είναι:

– Η δυνατότητα της χρήσης του κατά την εισαγωγή τους ασθενούς,
– Καθημερινή εφαρμογή
– Εκτίμηση κλινικής πορείας

Ενώ τα μειονέκτηματα του APACHE-II είναι:

– Η πολυπλοκότητά του
– Η δυσκολία του υπολογισμού
– Η αξιοπιστία του αυξάνει μετά τις πρώτες 24 ώρες

APACHE II Severity of Disease Classification System (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation)

Untitled-2

Με την βοήθεια ενός πολύπλοκου αλγόριθμου υπολογίζεται η τελική βαθμολογία και με την αναγωγή στον παρακάτω πίνακα υπολογίζεται η πιθανότητα θανάτου.

Αποτέλεσμα Πιθανότητα θανάτου (%)
0-4 4
5-9 8
10-14 15
15-19 25
20-24 40
25-29 55
30-34 75
>34 85
Από παρατηρήσεις προέκυψε ότι το 90% των θανάτων σε παχύσαρκους ασθενείς συμβαίνει στις 3 πρώτες εβδομάδες με προγνωστική ακρίβεια στους παχύσαρκους ασθενείς των συστημάτων κριτηρίων Ranson 65% και Imrie 54%.

Έτσι προέκυψε η ανάγκη τροποποίησης του συστήματος APACHE-II με την προσθήκη του υπολογισμού του ΒΜΙ δημιουργώντας τοAPACHE O για εφαρμογή σε παχύσαρκους ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα. Ειδικότερα προστίθεται ένας βαθμός για ΒΜΙ μεταξύ 26-30 kg/m² (υπέρβαροι) και 2 βαθμοί για ΒΜΙ >30 kg/m² (παχύσαρκοι).

Τέλος σήμερα εφαρμόζεται και το APACHE III με προσθήκη στο APACHE-II επιπλέον του υπολογισμού Διούρησης, Αλβουμίνης, Χολερυθρίνης, Γλυκόζης, ενώ λαμβάνεται υπόψη και το πρωτοπαθές νόσημα.
Νεότερο σύστημα είναι το BISAP από τα αρχικά των εκτιμούμενων παραμέτρων και με βασικότερο πλεονέκτημα την πρόγνωση εντός του πρώτου 24ώρου και την άμεση εφαρμογή:
• B UN >0.25 mg/dl,
• I mpaired mental status
• S IRS καθοριζόμενο από την παρουσία ≥2 από τα παρακάτω κριτήρια
• Καρδιακός ρυθμός >90 b/min
• Αναπνευστικός ρυθμός 20/min ή PaCO2 >32 mmHg
• Θερμοκρασία >38οC ή <36οC
• WBC >12 000 ή <4000 cells/mm ή Ανώριμα ουδετερόφιλα
• A ge >60 years
• P leural effusion

Και εκτίμηση της θνητότητας όπως προκύπτει από τον πίνακα:
Η εκτίμηση του BISAP γίνεται στις πρώτες 24 ώρες
Score Mortality
< 2 1%
2-3 2%
>3 5–20%

Παρά το θετικά των νεότερων συστημάτων, παραμένει ακόμα η τεκμηρίωση της προγνωστικής τους αξίας σε σχέση με ταπαλαιότερα, τα οποία πρέπει να σημειωθεί ότι σε διάφορες προοπτικές μελέτες, τα συστήματα Ranson, Γλασκώβης και APACHE-II έδειξαν ικανοποιητική ακρίβεια στην πρόγνωση.
Εκτίμηση της βαρύτητας των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με την αξονική τομογραφία
Η εκτίμηση των μορφολογικών αλλοιώσεων του παγκρέατος με την Αξονική τομογραφία (Balthazar Score – contrast enhanced CT CECT) εμφανίζει Προγνωστική Ακρίβεια 87% και Ευαισθησία 100% (4η – 10η ημέρα ). Η απεικόνιση του παγκρέατος πρέπει να πραγματοποιείται την 2η-3η ημέρα, όταν πλέον είναι ορατές οι νεκρωτικές βλάβες στο παγκρεατικό παρέγχυμα, προκειμένου να αποφευχθούν τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα. Η πρώιμη πραγματοποίηση αξονικής τομογραφίας έχει ένδειξη μόνο επί διαφοροδιαγνωστικού προβληματισμού. Η CECT διακρίνει ικανοποιητικά την ήπια -οιδηματώδη από την βαριά – νεκρωτική παγκρεατίτιδα, ενώ συσχετίζει την νεκρωτική παγκρεατίτιδα με την πολυοργανική ανεπάρκεια, δημιουργώντας ένα απεικονιστικό σύστημα πρόγνωσης της βαρύτητας, όπως παρουσιάζεται στον παρακάτω πίνακα.

Balthazar Score – CT Severity Index (CTSI)
CT grade
Φυσιολογικό πάγκρεας 0
Οιδηματώδες πάγκρεας 1
Οιδηματώδες πάγκρεας και
περιπαγκρεατική φλεγμονή 2
Οιδηματώδες πάγκρεας και περιπαγκρεατική φλεγμονή + μία συλλογή υγρού 3
Πολλαπλές συλλογές υγρού 4
Νέκρωση
Δεν αναγνωρίζεται 0
<1/3 2
>1/3 και < 50% 4
> 50% 6

CT severity index=
(CT grade+Παγκρεατική Νέκρωση) Επιπλοκές Θάνατοι
0-3 8% 3%
4-6 35% 6%
7-10 92% 17%-54%
Στα μειονεκτήματα και μάλιστα τα πολύ σοβαρά του συστήματος είναι η υποκειμενική κρίση στην εκτίμηση των παγκρεατικών βλαβών, από τον απεικονιστή, καθώς και η κακή τεχνική απεικόνισης σε συνδυασμό με την μη σωστή χρονικά πραγματοποίηση της εξέτασης. Ένα άλλο πρόβλημα που προκύπτει, αφορά την βαρύτητα βάση του ποσοστού νέκτωσης, όπου με ποσοστό >30% νεκρωτικού παρεγχύματος θεωρείται νεκρωτική η παγκρεατίτιδα, ωστόσο νεκρωτική σοβαρή παγκρεατίτδα μπορεί να παρατηρηθεί και με μικρότερο ποσοστό νέκρωσης. Εδώ προτείνεται η χρήση των CECT και C-reactive protein > 150 mg/dl σαν συμπληρωματικά κριτήρια, ενώ πρέπει να εξετάστεί η αξιοπιστία των MRI και Us.
Δείκτες της φλεγμονώδους αντίδρασης

Η C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) αποτελεί μία πρωτεΐνη της οξείας φάσεως
(acute phase reactant) της φλεγμονής που παράγεται από τα ηπατοκύτταρα.
Η σύνθεση της CRP επάγεται από την ιντερλευκίνη 1 και την ιντερλευκίνη 6. Συνεπώς, η κορύφωση της CRP στον ορό ακολουθεί αυτή των IL-1 και IL-6, συνήθως την τρίτη ημέρα από την έναρξη του κοιλιακού άλγους. Μια λεπτομερής μελέτη έχει δείξει πως η CRP είναι χρήσιμος δείκτης της ΒΟΠ 48 ώρες μετά και όχι κατά την εισαγωγή του ασθενούς. Η μέτρηση των επιπέδων της CRP στις 48 ώρες έχει ευαισθησία 65%-100% και θετική προγνωστική αξία 37%-77% στην πρόγνωση ΒΟΠ, που είναι παρόμοιες με αυτές του συστήματος APACHE-II. Η CRP αποτελεί τον πλέον καθιερωμένο
δείκτη για την πρόγνωση της ΒΟΠ, διότι έχει χαμηλό κόστος και είναι ευρέως διαθέσιμη.
Πολλά διαφορετικά επίπεδα «cut-off» της CRP του ορού έχουν μελετηθεί και η
συγκέντρωση των 150 mg/dL έχει πλέον καθιερωθεί για τον διαχωρισμό της ΗΟΠ από
την ΒΟΠ.
Η ελαστάση των πολυμορφοπύρηνων (PMN-E) αποτελεί ένα ισχυρό
υδρολυτικό ένζυμο, που εκκρίνεται από τα πολυμορφοπύρηνα και διασπά το
εξωκυτταρικό στρώμα.
Τα επίπεδα της PMN-E του ορού έχουν δείξει ότι αποτελούν ευαίσθητο προγνωστικό δείκτη σε διάφορες φλεγμονώδεις νόσους.
Επιπλέον, μελέτες στην ΟΠ έχουν δείξει ότι η συγκέντρωση της PMN-E είναι υψηλότερη σε ασθενείς με ΒΟΠ από ότι σε ασθενείς με ΗΟΠ στις 12 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων.
Επίπεδα της PMN-E υψηλότερα των 300 μg/L είναι προγνωστικά της ΒΟΠ κατά 81%-
98% στις 24 ώρες. Για τον προσδιορισμό της PMN-E, μια ταχεία, αυτοματοποιημένη ανοσολογική μέθοδος διατέθηκε πρόσφατα στο εμπόριο.
Η μέθοδος αυτή προβλέπεται ότι θα διευρύνει την κλινική χρήση της PMN-E ως δείκτη της ΒΟΠ.

Η προκαλσιτονίνη, πρόδρομη μορφή της καλσιτονίνης, αποτελεί έναν δείκτη
που έχει χρησιμοποιηθεί στην διάγνωση διαφόρων λοιμωδών και φλεγμονωδών νόσων. Η προκαλσιτονίνη έχει δώσει ενθαρρυντικά αποτελέσματα ως πρώιμος
προγνωστικός δείκτης της ΒΟΠ με ακρίβεια 86%.
Πρόσφατα έχει αναπτυχθεί μια ταχεία και εύκολη στη χρήση μέθοδος για τον προσδιορισμό της προκαλσιτονίνης στον ορό, η οποία έχει προοπτική ευρείας χρήσης στην κλινική πράξη. Μια πρόσφατη μετά ανάλυση έδειξε ότι η ευαισθησία της μεθόδου αυτής είναι 74% και η ειδικότητα 83%.

Ιατρική ομάδα Gastrodiagnosis.gr

Αφήστε μια απάντηση