Εδώ θα μάθεις τις εξελίξεις στη Γαστρεντερολογία.

Νεοπλάσματα ήπατος και χοληφόρων

Κάθε χρόνο πεθαίνουν περίπου 700,000 άνθρωποι από ηπατοκυτταρικό καρκίνο (ΗΚΚ). Ο καρκίνος του ήπατος είναι η 3η αιτία θανάτου από καρκίνο παγκοσμίως.

217

Στη Βόρεια Αμερική η θνητότητα του καρκίνου του παγκρέατος και του ήπατος προβλέπεται να ανέλθoυν σημαντικά τα επόμενα έτη, σε αντίθεση με άλλους καρκίνους, όπως για παράδειγμα ο καρκίνος παχέος εντέρου. Η επίπτωση του ηπατοκυτταρικού καρκίνου εξαρτάται από τα ιδιαίτερα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά κάθε περιοχής. Για παράδειγμα στις χώρες τις Μεσογείου η καθιέρωση του εμβολιασμού για την ηπατίτιδα Β , αυστηρότεροι έλεγχοι στην αιμοδοσία και βελτίωση των συνθηκών υγιεινής έχουν δράσει ευεργετικά. Αναδύονται όμως καινούριοι παράγοντες κινδύνου με κυριότερο το μεταβολικό σύνδρομο, και σε μικρότερο βαθμό η γήρανση του πληθυσμού και το κάπνισμα. Η θεραπεία της ηπατίτιδας B και C μειώνει αλλά δεν μηδενίζει τον κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ. Άλλωστε η μειοψηφία των ασθενών που έχουν προσβληθεί από ηπατίτιδα λαμβάνει αγωγή.

Το ΗΚΚ στη Δύση αναπτύσσεται κυρίως σε έδαφος κίρρωσης του ήπατος. Η χρόνια ηπατική βλάβη συμβάλλει στην ογκογένεση μέσω φλεγμονής, κυτταρικού θανάτου, αναγέννησης του ήπατος και γενετικών μεταλλάξεων. Ο ιός της ηπατίτιδας Β μπορεί να οδηγήσει σε καρκινογένεση χωρίς να υπάρχει κίρρωση. Ο ΗΚΚ είναι χαρακτηριστικά ετερογενής. Έχουν αναγνωριστεί ΗΚΚ με διαφορετικά μοριακά προφίλ και γονιδιακές υπογραφές, διαφορετική ιστολογική εικόνα και τελικά διαφορετική κλινική συμπεριφορά.

Η κίρρωση είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη ΗΚΚ. Οι ασθενείς με κίρρωση και όσοι εκτιμάται ότι έχουν ετήσιο κίνδυνο ανάπτυξης ΗΚΚ πάνω από 1.5% προτείνεται να υποβάλλονται σε επιτήρηση με υπερηχογράφημα από εξειδικευμένο προσωπικό ανά 6 μήνες. Αν και δεν προτείνεται από τις υφιστάμενες κατευθυντήριες οδηγίες στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται επίσης η AFP (χαμηλή ευαισθησία), ενώ υπάρχουν και κέντρα που επιτηρούν με αξονική ή μαγνητική τομογραφία. Σε μη κιρρωτικούς ασθενείς με χρόνια ενεργό ηπατίτιδα Β ή κληρονομικό ιστορικό, καθώς και σε ασθενείς με χρόνια ηπατίτιδα C και F3 ίνωση συστήνεται επίσης επιτήρηση. Οι ασθενείς με μη αλκοολική στεατοηπατίτιδα χωρίς κίρρωση είναι μια μεγάλη ομάδα στην οποία δεν έχει καθοριστεί ακόμα το πλαίσιο επιτήρησης για ΗΚΚ. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο είναι επίσης το άρρεν φύλο, η ηλικία, ο βαθμός νεκροφλεγμονής, ίνωσης και ηπατικής βλάβης. Έχουν αναπτυχθεί κλινικά συστήματα αξιολόγησης του κινδύνου (χαμηλός/υψηλός) με σκοπό την εξατομίκευση της επιτήρησης.

Δυστυχώς τα περισσότερα ΗΚΚ διαγιγνώσκονται σε προχωρημένο στάδιο και εκτός προγραμμάτων επιτήρησης. Στη διάγνωση του ΗΚΚ έχουν θέση οι πολυφασικές μελέτες με αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία και υπερηχογράφημα, πάντα με χορήγηση σκιαστικού. Σε τυπική απεικόνιση σε κιρρωτικό ήπαρ δεν είναι απαραίτητη η βιοψία ήπατος. Τελευταία χρησιμοποιείται το σύστημα LI-RADS για την προτυποποιημένη καταγραφή και ερμηνεία των απεικονιστικών ευρημάτων. Βλάβη που χαρακτηρίζεται ως LI-RADS κατηγορίας 5 έχει 100% θετική προγνωστική αξία για την παρουσία ΗΚΚ.

Η πρόγνωση του ΗΚΚ εξαρτάται τόσο από το φορτίο της νόσου και το Performance Status (PS) όσο και από την ηπατική επάρκεια (CTP score), γεγονός που συνιστά ογκολογική ιδιαιτερότητα. Έχουν αναπτυχθεί διάφορα συστήματα προγνωστικής σταδιοποίησης της νόσου. Αυτό που έχει επικρατήσει καθώς σχετίζεται πιο καλά και με τις θεραπευτικές αποφάσεις είναι το Barcelona Clinic Liver Cancer-(BCLC).

Πού πρώιμος ΗΚΚ (BCLC 0) χαρακτηρίζεται καρκίνος που είναι μικρότερος από 2 εκ. με καλή ηπατική λειτουργία (φυσιολογική χολερυθρίνη) και χωρίς κλινικά σημαντική πυλαία υπέρταση. Αντιμετωπίζεται με εκτομή ή Ablation με στόχο την ίαση και έχει μέση 5ετή επιβίωση 80%.

Πρώιμος ΗΚΚ (BCLC Α) χαρακτηρίζεται όταν είναι μονήρης ή υπάρχουν μέχρι 3 βλάβες όλες μικρότερες από 3 εκ. και το CTP score είναι Α ή Β. Θεραπευτικές επιλογές είναι το (radiofrequency) ablation, η εκτομή και η μεταμόσχευση ήπατος (OLT), με στόχο την ίαση και μέση 5ετή επιβίωση 50-70%.

Ενδιάμεσου σταδίου ΗΚΚ (BCLC B) χαρακτηρίζεται όταν είναι πολυεστιακός και μεγάλος, με καλή ηπατική επάρκεια (CTP A/B), χωρίς θρόμβωση της πυλαίας φλέβας, χωρίς εξωηπατική νόσο και χωρίς συμπτώματα (PS 0). Αντιμετωπίζεται με παρηγορικό σκοπό και με ενδοαρτηριακές θεραπείες, κυρίως χημειοεμβολισμό (TACE). Η μέση επιβίωση κυμαίνεται από 20 ως 40 μήνες. Τελευταία προτείνεται η υποκατηγοριοποίηση αυτού του σταδίου σε 4 επιπλέον στάδια με διαφορετική πρόγνωση και θεραπευτικές επιλογές. Επιλεγμένα μπορεί να χρησιμοποιηθούν και θεραπείες υποσταδιοποίησης ή γέφυρας για OLT.

Προχωρημένου σταδίου ΗΚΚ (BCLC C) χαρακτηρίζεται όταν υπάρχει θρόμβωση πυλαίας φλέβας, εξωηπατική νόσος ή/και συμπτωματολογία (PS 0-2), με καλή όμως ηπατική λειτουργία. Οι ασθενείς αυτού του σταδίου έχουν μέση επιβίωση 4-8 μήνες και αντιμετωπίζονται με τη χορήγηση παρηγορητικής στοχευτικής συστηματικής χημειοθεραπείας (sorafenib).

Τελικού σταδίου ΗΚΚ (BCLC D) χαρακτηρίζεται όταν υπάρχει κακό PS (>2) και επηρεαμένη ηπατική λειτουργία χωρίς ο ασθενής να είναι υποψήφιος για OLT. Προτείνεται μόνο παρηγορητική υποστηρικτική αγωγή-Best Supportive Care (BSC).

Για την πρόγνωση σημασία φαίνεται να έχει και η ανταπόκριση στη θεραπεία, όπως αυτή εκτιμάται κυρίως απεικονιστικά με τα τροποποιημένα κριτήρια RECIST (m-RECIST).

Στον πρώιμο ΗΚΚ υπάρχει επίσης ετερογένεια. Την επιλογή ανάμεσα σε RFA και ηπατεκτομή την καθορίζουν κριτήρια που αφορούν την ηπατική επάρκεια (πυλαία υπέρταση, χολερυθρίνη, MELD score) και τον όγκο (μέγεθος, εντόπιση, διαφοροποίηση, AFP, μικροαγγειακή διήθηση). Μπορεί επιλεγμένα να χρησιμοποιηθεί η μεταμόσχευση ήπατος ως θεραπεία διάσωσης. Το RFA είναι λιγότερο επεμβατικό και θεωρείται ισοδύναμο της εκτομής σε βλάβες <2εκ.

Ο χημειοεμβολισμός (TACE) έχει καλά αποτελέσματα σε όγκους μικρούς και όταν γίνεται υπερεκλεκτικά, και επανειλημμένα με αποκλεισμό κύριου τροφοφόρου αγγείου. Ο εμβολισμός με Drug Eluting Beads (DEB TACE) φαίνεται να πλεονεκτεί σε ότι αφορά τις παρενέργειες. Σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται σε TACE ή έχουν θρόμβωση της πυλαίας έχει δοκιμαστεί ο ακτινοεμβολισμός (TARE).

Το sorafenib σε επιλεγμένους ασθενείς σταδίου BCLC C, μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση κατά 2 με 3 μήνες. Τα αποτελέσματα και η ανοχή (παρενέργειες) είναι καλύτερα σε ασθενείς CTP A με καλό PS. Δυστυχώς δεν υπάρχουν προγνωστικοί δείκτες απάντησης στη θεραπεία. Η χρήση του σε συνδυασμό με TACE ή επικουρικά δεν έχει τεκμηριωθεί. Άλλες θεραπείες, στοχευτικές και μή, έχουν δοκιμαστεί χωρίς επιτυχία στην πρώτη και τη δεύτερη γραμμή. Η πιο ελπιδοφόρα τελευταία προσέγγιση είναι η ανοσοθεραπεία.

Ο όρος χολαγγειοκαρκίνωμα χρησιμοποιείται για καρκίνους των χοληφόρων που μπορούν να αφορούν τα εξωηπατικά χοληφόρα (χοληδόχος κύστη, χοληδόχος πόρος, πύλη ήπατος) ή τα ενδοηπατικά χοληφόρα (ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα).

Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα αυξάνει επίσης σε επίπτωση. Θα πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από ΗΚΚ σε κιρρωτικό ήπαρ, συνήθως με βιοψία ήπατος. Έχει κακή πρόγνωση και συνιστά αντένδειξη για OLT. Αντιμετωπίζεται με ηπατεκτομή όταν είναι εξαιρέσιμο και με συστηματική χημειοθεραπεία (συνήθως γεμσιταβίνη με πλατίνα) όταν είναι προχωρημένο.

Ο καρκίνος χοληδόχου κύστης έχει κακή πρόγνωση. Αντιμετωπίζεται όταν είναι εξαιρέσιμος με χολοκυστεκτομή με συνοδό ηπατεκτομή και λεμφαδενικό καθαρισμό. Όταν διαπιστώνεται τυχαία στο ιστολογικό παρασκεύασμα και το στάδιο είναι προχωρημένο (>T1a) απαιτείται συμπληρωματική επέμβαση.

Το χολαγγειοκαρκίνωμα του περιφερικού χοληδόχου πόρου αντιμετωπίζεται όπως το αδενοκαρκίνωμα κεφαλής παγκρέατος.

Στη διάγνωση του του χολαγγειοκαρκινώματος των πόρων χρησιμοποιούνται αρχικά MRCP και MDCT. Καρκινικοί δείκτες όπως CEA και CA-19-9 χρησιμοποιούνται επικουρικά και δεν καθοδηγούν τις θεραπευτικές αποφάσεις. Σημασία για τη διερεύνηση, ειδικά εφόσον πρόκειται για αδιευκρίνιστη στένωση, έχουν η παρουσία ή μη πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγείτιδας, η τιμή IgG4, η τιμή CA 19-9 μετά την παροχέτευση, και οι απεικονιστικοί χαρακτήρες της στένωσης. Επειδή οι περισσότεροι ασθενείς έχουν ίκτερο μπορεί να απαιτηθεί ERCP τόσο για παροχέτευση προσωρινή ή οριστική, όσο και για τη διάγνωση με λήψη υλικού για κυτταρολογική εξέταση +- FISH. Μη εξαιρέσιμο κρίνεται το χολαγγειοκαρκίνωμα, όταν υπάρχει διασπορά, απομακρυσμένη λεμφαδενοπάθεια και διήθηση αγγείων.

Η αντιμετώπιση των καρκίνων του ήπατος και των χοληφόρων απαιτεί συνεργασία ειδικοτήτων στα πλαίσια πολυεπιστημονικών ομάδων σε εξειδικευμένα κέντρα αναφοράς, καθώς στη διάγνωση και τη θεραπεία η εμπειρία καθορίζει τη θεραπευτική επιλογή και την ποιότητα αυτής. Η μεγάλη ετερογένεια των νεοπλασμάτων αυτών σε μοριακό και κλινικό επίπεδο είναι ως ένα βαθμό υπεύθυνη για την αδυναμία θεραπευτικών παρεμβάσεων με υψηλό βαθμό τεκμηρίωσης και την παρουσία πολύπλοκων θεραπευτικών αλγόριθμων. Ελπίζεται ότι μελλοντικά η διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση θα γίνεται ουσιαστικά εξατομικευμένα, βασισμένη σε γενετικούς και μοριακούς δείκτες, όπως συμβαίνει ήδη σε άλλους τομείς της ογκολογίας.

ΠΡΟΤΕΙΝΟΜΕΝΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

  1. Bruix J, Reig M, Sherman M. Evidence based diagnosis staging and treatment of patients with hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 2016;150: 835-853
  2. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53: 1020-1022
  3. EASL-EORTC clinical practice guidelines: management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56: 908-943
  4. Verslype C, Rosmorduc O. Rougier P et al. Hepatocellular carcinoma: ESMO-ESDO for diagnosis treatment and follow up. Ann Oncol 2012;23(suppl 7): vii41-vii48.
  5. National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology. Hepatobiliary cancers. Version 1.2016
  6. Kansagara D, Papak J, Pasha AS, et al. Screening for hepatocellular cancer in chronic liver disease: a systematic review. Ann Intern Med 2014:161: 261-269
  7. D’ Ambrosio R, Colombo M. Should surveillance for liver cancer be modified in hepatitis C patients after treatment related cirrhosis regression? Liver Int 2016; 36(6): 783-790.
  8. Papatheodoridis G, Dalekos G, Sypsa V, et al. PAGE-B predicts the risk of developing hepatocellular cancer in Caucasians with chronic hepatitis B on 5 year antiviral therapy. J Hepatol 2016; 64: 800-806
  9. Torbenson M, Shirmacher P. Liver cancer biopsy-back to the future? Hepatology 2015;61: 431-433
  10. Mitchell D, Bruix J, Sherman M, et al. LI-RADS (Liver Imaging Reporting and Data System): Summary, discussion, and consensus of the LI-RADS management working group and future directions. Hepatology 2015; 61: 1056-1065
  11. Giannini E, Moscatelli A, Pellegatta G, et al. Application of the intermediate stage subclassification in patients with untreated hepatocellular carcinoma. Am J Gastroenterol 2016; 111: 70-77
  12. Clavien PA, Lesurtel M. Bossuyt PM, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol 2012; 13: e11-e22
  13. Yao F, Mehta N, Flemming j, et al. Downstaging of hepatocellular cancer before liver transplant: long term outcomes compared to tumors within Milan criteria. Hepatology 2015; 61: 1968-1977
  14. Roayaie S, Jibara G, Tabrizian P, et al. The role of hepatic resection in the treatment of hepatocellular cancer. Hepatology 2015; 62; 440-451
  15. Sangro B, Salem R. Transarterial chemoembolization and radioembolization. Semin Liv Dis 2014; 34: 435-443
  16. Bolondi L, Craxi A, Trevisani F, et al. refining sorafenib therapy: lessons from clinical practice. Future Oncol 2015; 11(3): 449-465
  17. Razumilava N, Gores G. Classification, diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Clin Gastroenterol Hepatol 2013;11(1): 13-21
  18. Bruix J, Han K-H, Gores G, et al. Liver cancer: approaching a personalized care. J Hepatol 2015; 62: S144-S156.

 

Κωνσταντίνος Σουφλέρης Γαστρεντερολόγος, Επιμελητής Α’ Ε.Σ.Υ.
Γαστρεντερολογική Κλινική «
Θεαγένειο» Α.Ν.Θ.

Τα σχόλια είναι κλειστά.