O ρόλος της εικονικής κολονοσκόπησης στην κλινική πράξη

0 160

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί σημαντική αιτία θανάτου στις αναπτυγμένες χώρες και συνήθως αναπτύσσεται σε έδαφος αδενωματώδους πολύποδα1. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου είναι ανάλογος του μεγέθους του πολύποδα: <1% για πολύποδες <10 mm, περίπου 2,5% για πολύποδες 10-20 mm και σχεδόν 20% για πολύποδες >20 mm1. Η πενταετής επιβίωση ασθενών με καρκίνο του παχέος εντέρου σε αρχικά στάδια ξεπερνά το 90%, ενώσε μεταστατική νόσο το αντίστοιχο ποσοστό είναι μικρότερο του 10%2. Ο χρόνος που μεσολαβείγια να αναπτυχθεί σε φυσιολογικό παχύ έντερο διηθητικός καρκίνος, εκτιμάται στα 10 έτη, ενώ ο αντίστοιχος χρόνος για την ανάπτυξη αδενωματώδους πολύποδα είναι 5 έτη3. Η μακρά προκλινική φάση του καρκίνου του παχέος εντέρου δίνει τη δυνατότητα πρόληψης αυτού και καθιστά σημαντικό τον μαζικό πληθυσμιακό έλεγχο.

Η εικονική κολονοσκόπηση χρησιμοποιείται εναλλακτικά της κλασσικής κολονοσκόπησης, ως διαγνωστική εξέταση προληπτικού ελέγχου για την ανάδειξη πολυποειδών βλαβών στο παχύ έντερο. Μπορεί η κλασσική κολονοσκόπηση να θεωρείται ακόμα ως μέθοδος εκλογής για προληπτικό έλεγχο και για διερεύνηση αναιμίας ή συμπτωμάτων από το κατώτερο πεπτικό, ωστόσο αναφέρεται ότι η εξέταση είναι τεχνικά δύσκολη σε ποσοστό έως και 10% και παραμένει ατελής ακόμα και για έμπειρους ενδοσκοπιστές, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς το αντίστοιχο ποσοστό φτάνει έως και 33%4.

Τεχνικά χαρακτηριστικά της εξέτασης

Απαραίτητα προϋπόθεση επιτυχούς εξέτασης είναι ο πολύ καλός καθαρισμός του εντέρου, επειδή τα παραμένοντα κόπρανα ή υγρά μπορούν να οδηγήσουν σε διαγνωστικά λάθη. Η προετοιμασία είναι η ίδια με αυτήν που απαιτείται στην κλασσική κολονοσκόπηση και περιλαμβάνει δίαιτα χαμηλού υπολείμματος για δυο μέρες και χρήση καθαρτικού φαρμάκου. Λόγω συχνών προβλημάτων από ατελή καθαρισμό του εντέρου γίνεται προσπάθεια σήμανσης των κοπράνων με τη λήψη βαρίου από το στόμα που επιτρέπει τη διάκριση ενός πολύποδα από κόπρανα κολλημένα στο εντερικό τοίχωμα.

Αρχικά, τοποθετείται στο ορθό εύκαμπτος καθετήρας που χρησιμεύει για διάταση του εντέρου με τη χορήγηση αέρα ή διοξειδίου του άνθρακα. Προτιμάται η χορήγηση διοξειδίου του άνθρακα με αντλία, γιατί επιτυγχάνεται σταθερή πίεση, προκαλώντας λιγότερο εντερικό σπασμό και συνεπώς καλύτερη διάταση του εντέρου, και γιατί το διοξείδιο του άνθρακα απορροφάται ευκολότερα, προκαλώντας λιγότερη δυσφορία στον ασθενή μετά το τέλος της εξέτασης. Στη συνέχεια, λαμβάνονται εικόνες με λεπτές τομές με πολυτομικό αξονικό τομογράφο σε πρηνή και ύπτια θέση. Η δεύτερη σειρά εικόνων (ύπτια θέση) λαμβάνεται μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, γιατί φαίνεται ότι η χρήση σκιαστικού μέσου ενδοφλεβίως βοηθά στην καλύτερη ανάδειξη των μικρότερων πολυπόδων, των επίπεδων αλλοιώσεων καθώς και της διήθησης του εντερικού τοιχώματος.

Αφού ληφθούν τα δεδομένα σε πρηνή και ύπτια θέση, μεταφέρονται σε σταθμό επεξεργασίας για την ανακατασκευή των εικόνων. Η μελέτη του εντέρου γίνεται στις τρισδιάστατες ανασυνθέσεις της εικονικής κολονοσκόπησης καθώς και τις εικόνες δύο διαστάσεων της αξονικήςτ ομογραφίας (Eικ.1). Η ανακατασκευή των δεδομένων γίνεται σε τομές πάχους 5 mm για τη μελέτη δομών εκτός παχέος εντέρου.

Αποτελέσματα

Η ευαισθησία της εικονικής κολονοσκόπησης για την ανάδειξη πολύποδα ?10 mm είναι 90% (η ειδικότητα της μεθόδου προσεγγίζει το 100%), ενώ μειώνεται σημαντικά για την ανάδειξη πολύποδα <10 mm3. Σε πρόσφατη μελέτη6 1233 ασυμπτωματικών ενήλικων, που υπεβλήθησαν την ίδια μέρα σε εικονική κολονοσκόπηση και σε κλασσική κολονοσκόπηση, βρέθηκε ότι η ακρίβεια της εικονικής κολονοσκόπησης στην ανεύρεση πολυπόδων ?10 mm ήταν μεγαλύτερη από την αντίστοιχη της κλασσικής κολονοσκόπησης (92% vs 88%). Η κλασσική κολονοσκόπηση υπερτερούσε στην ανάδειξη πολυπόδων, όταν ως κριτήριο θεωρούνταν μέγεθος ?6 mm (90% vs 86%). Επιπλέον, στην εικονική κολονοσκόπηση διαγνώστηκαν 5 (0,4%) κακοήθεις όγκοι εκτός του εντέρου. Σε μεγάλη έρευνα6 του 2005 συγκεντρώθηκαν τα δεδομένα από 33 δημοσιευμένες εργασίες σχετικές με την εικονική κολονοσκόπηση (περίπου 6400 ασθενείς συνολικά). Η ειδικότητα της μεθόδου βρέθηκε σταθερά υψηλή (92-97%) για πολύποδες κάθε μεγέθους, ενώ η ευαισθησία ήταν μικρή για πολύποδες <6 mm (41%), σημαντικά υψηλότερη για πολύποδες 6-9 mm και ικανοποιητικά υψηλή για πολύποδες >9 mm.

Σύγκριση εικονικής και κλασσικής κολονοσκόπησης

Η εικονική κολονοσκόπηση είναι μη επεμβατική μέθοδος καλά ανεκτή από τον ασθενή, δεν απαιτεί τη χορήγηση καταστολής και είναι χαμηλότερου κόστους της κλασσικής κολονοσκόπησης. Ο κίνδυνος διάτρησης του παχέος εντέρου είναι πολύμικρός και αποτελεί σχεδόν τη μοναδική επιπλοκή της διαδικασίας. Σε 11.870 εξετάσεις εικονικής κολονοσκόπησης που πραγματοποιήθηκαν σε 11 διαφορετικά ιατρικά κέντρα παρουσιάστηκαν 7 περιπτώσεις διάτρησης του παχέος εντέρου (0,059%), ενώ το αντίστοιχο ποσοστό κατά την κλασσική κολονοσκόπηση υπολογίζεται περίπου 0,1- 0,2%7,8. Περισσότερο σημαντικό είναι ότι οι περιπτώσεις διάτρησης του εντέρου που οφείλονται στην κλασική κολονοσκόπηση καταλήγουν συχνότερα στο χειρουργείο, ή ακόμη και στο θάνατο, σε σύγκριση με τις αντίστοιχες της εικονικής κολονοσκόπησης8.

Η εικονική κολονοσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη σε ασθενείς που η κλασσική κολονοσκόπηση αντενδείκνυται (αντιπηκτική αγωγή, καταστάσεις που αυξάνουν τον κίνδυνο από την καταστολή) ή δεν ολοκληρώθηκε (λόγω έντονου σπασμού, συμφύσεων, δοληχόκολο, έντονη γωνίωση εντερικών ελίκων, εκκολπωμάτωση). Επιπλέον, σε ασθενείς με αποφρακτικό καρκίνο του παχέος εντέρου περιφερικά, η κλασική κολονοσκόπηση δεν μπορεί να πραγματοποιηθεί και η πιθανή ύπαρξη σύγχρονου καρκίνου κεντρικότερα (ποσοστό 2-7,1%) δεν ελέγχεται9. Στις περιπτώσεις αυτές σκόπιμη θεωρείται η προεγχειρητική εκτίμηση του ασθενούς με εικονική κολονοσκόπηση.

Ο κύριος περιορισμός της εικονικής κολονοσκόπησης είναι η δόση ακτινοβόλησης, η οποία είναι σχετικά υψηλή, επειδή η εξέταση πραγματοποιείται σε πρηνή και ύπτια θέση και με λεπτές τομές. Η χρήση ειδικών πρωτοκόλλων που επιτρέπει η υψηλή αντίθεση μεταξύ του ενδαυλικού αέρα και του εντερικού τοιχώματος και η εξέλιξη των πολυτομικών τομογράφων συντελούν στη σημαντική μείωση της ακτινοβολίας (σε επίπεδα μικρότερα της διαγνωστικής αξονικής τομογραφίας), χωρίς να επηρεάζεται η διαγνωστική ακρίβεια10. Τέλος, η εικονική κολονοσκόπηση είναι διαγνωστική και όχι θεραπευτική τεχνική και συνεπώς όλοι οι ασθενείς στους οποίους θα αναδειχθεί πολύποδας θα χρειαστεί να υποβληθούν σε κλασσική κολονοσκόπηση για αφαίρεση και παθολογοανατομική εξέταση αυτού.

Συμπερασματικά, η εικονική κολονοσκόπηση είναι ασφαλής μέθοδος για την απεικόνιση του παχέος εντέρου με ποσοστά διαγνωστικής ακρίβειας ανάλογα με αυτά της κλασσικής κολονοσκόπησης. Η υψηλή αρνητική προγνωστική αξία της4 μεθόδου μπορεί να βοηθήσει στη διαλογή των ασθενών που έχουν πολύποδεςστο παχύ έντερο και συνεπώς να μειώσει σημαντικά τον αριθμό των αρνητικών κλασσικών κολονοσκοπήσεων.

Γράφει ο Δημήτριος Κεχαγιάς, Ακτινολόγος

Βιβλιογραφία

1. Odom SR, et al. The rate of adenocarcinoma in endoscopically removed colorectal polyps. Am Surg 2005; 71:1024-6.

2. Bruzzi JF, et al. Clinical results of CT colonoscopy. Eur Radiol 2001; 11:2188-94.

3. Geenen RW, et al. CT and MR colonography: scanning techniques, postprocessing, and emphasis on polyp detection. Radiographics 2004; 24:18.

4. Yucel C, et al. CT colonography for incomplete or contraindicated optical colonoscopy in older patients. AJR 2008; 190:145-50.

5. Pickhardt PJ, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med 2003; 349: 2191-200.

6. Mulhall BP, et al. Meta-analysis: computed tomographic colonography. Ann Intern Med 2005;142:635-50.

7. Sosna J, et al. Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort. Radiology 2006; 239: 457-63.

8. Pickhardt PJ. Incidence of colonic perforation at CT colonography: review of existing data and implications for screening of asymptomatic adults. Radiology 2006; 239: 313-6.

9. Fenlon HM, et al. Occlusive colon carcinoma: virtual colonoscopy in the preoperative evaluation of the proximal colon. Radiology 1999; 210: 423- 8.

10. Pickhardt PJ. Screening CT colonography: how I do it. AJR 2007; 189: 290-8.

Αφήστε μια απάντηση