Οξεία μεσεντέριος ισχαιμία (ΟΜΙ)

0 575

Ταξινόμηση

 

 
1. Διακρίνεται σε οξεία ή χρόνια και φλεβικής ή αρτηριακή προέλευσης.
2. Η οξεία μεσεντέριος ισχαιμία είναι πιο συχνή από τη χρόνια και η ισχαιμία αρτηριακής προέλευσης είναι συχνότερη από τη φλεβική.

 

 
Αίτια
1. Εμβολή της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (50%)
2. Μη αποφρακτική μεσεντέριος ισχαιμία (25%)
3. Θρόμβωση της άνω μεσεντερίου αρτηρίας (10%)
4. Θρόμβωση της άνω μεσεντερίου φλέβας (10%)
5. Εστιακή τμηματική ισχαιμία (5%)
Η οξεία μεσεντέριος ισχαιμίας προσβάλει το λεπτό έντερο και το δεξιό κόλον (τυφλό, ανιόν και εγγύς τμήμα του εγκαρσίου). Ανεξαρτήτου αιτίας, χαρακτηρίζεται από ένα ευρύ φάσμα κλινικών μορφών ανάλογα με τη βαρύτητα της ισχαιμικής βλάβης που κυμαίνεται από μια παροδική διαταραχή της λειτουργίας του εντέρου έως και εμφάνιση διατοιχωματικής γάγγραινας του εντέρου.

 
Συχνότητα
Ευθύνεται για το 0.1% των ασθενών που εισάγονται γενικά στο τριτοβάθμιο νοσοκομείο.

 

 
Κλινική Εικόνα
Ι) Η αιφνίδια έναρξη οξέος κοιλιακού άλγους (με συνηθέστερη εντόπιση την περιομφαλική χώρα) σε ασθενείς > 50 ετών με ιστορικό:
1. χρόνιας, μη καλά ρυθμιζόμενης συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας
2. καρδιακής αρρυθμίας
3. πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου
4. πρόσφατο υποτασικό επεισόδιο
ή σε νεώτερους ασθενείς με ιστορικό:
1. χρήσης αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων (πχ αμφεταμίνη, φαινυλεφρίνη κλπ)
2. χρήσης κοκαΐνης.
3. με υποκείμενη θρομβοφιλία
που συνοδεύεται συνήθως από διάρροια ή έμετο θέτει σοβαρή υπόνοια για οξεία μεσεντέριο ισχαιμία.
ΙΙ) Κατά την έναρξη, το άλγος δεν συνοδεύεται από ιδιαίτερα αντικειμενικά ευρήματα από την εξέταση κοιλίας. Η κοιλία είναι μαλακή, ευπίεστη, χωρίς ευαισθησία στην επιπολής και εν τω βάθει ψηλάφηση.

ΙΙΙ) Κλινικά σημεία ενδεικτικά εντερικού εμφράκτου είναι:
α) η παρουσία αναπηδώσας ευαισθησίας (σημείο rebound)
β) η παρουσία ακούσιας σύσπασης των κοιλιακών μυών (σανιδώδης κοιλία)
γ) η εξάλειψη των εντερικών ήχων με ταυτόχρονο μετεωρισμό κοιλιάς
Ο ασθενής γίνεται σηπτικός με ταχύπνοια, ταχυκαρδία, πυρετό, πτώση αρτηριακής πίεσης, ψυχρά άκρα και διανοητική σύγχυση.
IV) Η αιφνίδια έναρξη και η ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενή αποτελεί χαρακτηριστικό γνώρισμα της εμβολής, σε αντίθεση με την πιο προοδευτική εικόνα και βραδεία εξέλιξη που απαντάται στις άλλες μορφές οξείας μεσεντέριας ισχαιμίας.
V) Ο μετεωρισμός ή αιμορραγία από το ΓΕΣ αγνώστου αιτιολογίας επί απουσίας κοιλιακού άλγους μπορούν να αποτελέσουν τις μόνες κλινικές ενδείξεις της οξείας μη αποφρακτικής μεσεντέριας ισχαιμίας.
VI) Άλγος δεξιάς πλάγιας κοιλιακής χώρας σε συνδυασμό με αποβολή βυσινοχρόων ή ζωηρού ερυθρού αίματος κενώσεων , αν και αποτελεί χαρακτηριστικό της ισχαιμικής κολίτιδας, παρατηρείται και στην οξεία μεσεντέριο ισχαιμία, δεδομένου ότι η αιμάτωση τόσο του δεξιού κόλου όσο και του λεπτού εντέρου γίνεται από την ΑΜΑ.
VII) Στο 30% των ηλικιωμένων ασθενών περιγράφεται η διανοητική σύγχυση ως το πρώτο σύμπτωμα εκδήλωσης της νόσου.
VII) Δ/Δ

Διάγνωση
Εργαστηριακά ευρήματα
1. Λευκοκυττάρωση ( WBC > 15.000 /mL) – 75%
2. Μεταβολική οξέωση με αυξημένο χάσμα ανιόντων και αυξημένο D-γαλακτικό οξύ – 50%
3. Αιμοσυμπύκνωση (Αύξηση του Ηct)
4. Αύξηση φωσφορικών, αμυλάσης, CPK, LDH και εντερικής αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό.
Οι παραπάνω εργαστηριακές εξετάσεις στερούνται επαρκούς ευαισθησίας και ειδικότητας για την έγκαιρη διάγνωση της ΟΜΙ. Έτσι τονίζεται η μεγαλύτερη σημασία της κλινικής υποψίας (οξύ κοιλιακό άλγος με συνοδό μεταβολική οξέωση) στην διάγνωση της ΟΜΙ, παρά τα παθολογικά εργαστηριακά ευρήματα

 

 
Απεικονιστικά ευρήματα
1. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας στην αρχή είναι φυσιολογική, αργότερα με τη πρόοδο της ισχαιμίας μπορεί να παρατηρηθούν:
a. άμορφες έλικες λεπτού εντέρου
b. υδραερικά επίπεδα (παραλυτικός ειλεός)
c. βλάβες << δίκην εντυπώματος του αντίχειρα>> στο λεπτό έντερο ή στο δεξιό κόλον λόγω υποβλεννογόνιας αιμορραγίας
Τέλος η πνευμάτωση του εντερικού τοιχώματος (χαρακτηρίζεται από παθολογική παρουσία αέρα εντός του τοιχώματος του εντέρου) αποτελεί ένα όψιμο ακτινολογικό εύρημα ΟΜΙ που υποδηλώνει νέκρωση του εντέρου και αποτελεί απόλυτη ένδειξη για διενέργεια επείγουσας ερευνητικής λαπαροτομίας.
2. Η υπερηχογραφική μελέτη με Doppler ενώ μπορεί να αναδείξει την μερική ή πλήρη απόφραξη των κεντρικών κλάδων των σπλαγχνικών αγγείων, έχει περιορισμένη αξία στην καθημέρα κλινική πράξη λόγω:
a. αδυναμίας εκτίμηση της αιμάτωσης των περιφερικών κλάδων τους
b. του γεγονότος ότι η παρουσία πλήρους απόφραξη των σπλαγχνικών αγγείων από μόνη της δεν αρκεί για να τεθεί η διάγνωση, διότι αποτελεί απεικονιστικό εύρημα και σε ασυμπτωματικούς ασθενείς
c. της πολύ ευμετάβλητης ροής του αίματος στην ΑΜΑ που καθιστά δύσκολη την ερμηνεία των αποτελεσμάτων

3. Η πολυτομική αξονική τομογραφία (MDCT) έχει πλέον αντικαταστήσει στα περισσότερα κέντρα την απλή ακτινογραφία κοιλίας για την διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους και χρησιμοποιείται τόσο για την διάγνωση της αρτηριακής ή φλεβικής θρόμβωσης όσο και της ισχαιμίας του εντέρου.
MDCT απεικονιστικά ευρήματα υψηλής ειδικότητας (95%) για ΟΜΙ:
α) Θρόμβωση της άνω μεσεντέριας αρτηρίας ή φλέβας
β) πνευμάτωση εντέρου ή παρουσία αέρα στο σύστημα της πυλαίας φλέβας
γ) έλλειμμα πλήρωσης της άνω μεσεντέριας αρτηρίας στο σημείο της εμβολής
MDCT απεικονιστικά ευρήματα με χαμηλότερη ειδικότητα:
1. Διάταση εντέρου
2. Πάχυνση εντερικού τοιχώματος
3. Υδραερικά επίπεδα
4. Πνευμοπεριτόναιο
5. Παρουσία ελεύθερου ασκιτικού υγρού

4. MDCT αγγειογραφία (χωρίς per os σκιαγραφικό)
Τα τελευταία χρόνια η MDCT αγγειογραφία ανταγωνίζεται την εκλεκτική αγγειογραφία των μεσεντέριων αγγείων σαν μέθοδος εκλογής για την διάγνωση της ΟΜΙ.
Η MDCT υστερεί έναντι της εκλεκτικής αγγειογραφίας στην διάγνωση της μη αποφρακτικής μεσεντερίου ισχαιμίας, ενώ υπερτερεί στην διάγνωση της θρόμβωση της άνω μεσεντέριας φλέβας.
5. MRI αγγειογραφία
Χρησιμοποιείται κυρίως για την διερεύνηση της χρόνιας ισχαιμίας του μεσεντερίου. Αντίθετα στην οξεία μεσεντέριο ισχαιμία δεν υπερτερεί διαγνωστικά έναντι της MDCT αγγειογραφίας.
6. Λαπαροσκόπηση
Η λαπαροσκόπηση μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την διάγνωση της ΟΜΙ υπό δύο προϋποθέσεις:
1. Η ενδοπεριτοναϊκή πίεση δεν πρέπει να υπερβεί τα 20 mm Ηg για την αποφυγή ελάττωσης της ροής του αίματος στην ΑΜΑ
2. Δεν μπορεί να αποκλεισθεί η ισχαιμική νέκρωση του βλεννογόνου αν δεν υπάρχουν ενδείξεις ισχαιμίας του ορογόνου διότι στα πρώιμα στάδια ισχαιμίας του εντέρου γίνεται εκτροπή της ροής του αίματος προς τον ορογόνο, δίνοντας του φυσιολογική μακροσκοπική εικόνα, ακόμη και αν έχει επέλθει νέκρωση του βλεννογόνου.
7. Εκλεκτική αγγειογραφία
Η εκλεκτική αγγειογραφία των μεσεντέριων αγγείων αποτελεί την μέθοδο εκλογής για την διάγνωση και για την αρχική θεραπευτική προσέγγιση τόσο για την αποφρακτική όσο και για τη μη αποφρακτική μεσεντέριο ισχαιμία. Ωστόσο, παρά τα σημαντικά πλεονεκτήματά της, η αγγειογραφία δεν επιτρέπεται να καθυστερήσει τη χειρουργική επέμβαση όταν κλινικά υπάρχει η υποψία επικείμενης νέκρωσης του εντέρου.
Μειονεκτήματα:
1. Λόγω του ότι η μέθοδος αυτή είναι επεμβατική αντενδείκνυται στους κρίσιμα πάσχοντες ασθενείς
2. Δεν είναι εύκολα διαθέσιμη και μπορεί να καθυστερήσει τη χειρουργική επέμβαση
3. Δίνει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ένα μεγάλο αριθμό ασθενών στα πρώιμα στάδια της νόσου

 

 

Θεραπεία
Γενικές αρχές αντιμετώπιση ασθενών με υποψία ΟΜΙ
1. Αναγνώριση & διόρθωση υποκείμενου αιτίου πρόκλησης ΟΜΙ ( π.χ. ΣΚΑ)
2. Εντατική παρακολούθηση και υποστήριξη της καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας με:
Διασφάλιση της αναπνευστικής λειτουργίας
Αποκατάσταση του ενδαγγειακού όγκου
Αποκατάσταση της καρδιακής παροχής
Αποκατάσταση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης
Αποκατάσταση του φυσιολογικού φλεβοκομβικού ρυθμού
Διόρθωση της μεταβολικής οξέωσης
3. Άμεση χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος έναντι αερόβιων και αναερόβιων βακτηριδίων π.χ. Πιπερακιλίνη – ταζομπακτάμη (Tazocin) για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος βακτηριακής αλλόθεσης και επακόλουθης σηψαιμίας λόγω αύξησης της διαπερατότητας του βλεννογόνου του εντέρου από την φλεγμονή
4. Αποφυγή χορήγησης αγγειοσυσταλτικών φαρμάκων και δακτυλίτιδας διότι επιδεινώνουν την μεσεντέριο ισχαιμία. Εφόσον απαιτηθεί, συνιστάται η χορήγησης ντοπαμίνης (σε χαμηλές δόσεις) ή δοβουταμίνης ή μιλρινόνης διότι έχουν ασθενή επίδραση στην αιμάτωση του μεσεντερίου
5. Στέρηση τροφής
6. Στην περίπτωση ειλεού ή μεγάλης διάτασης του παχέος εντέρου συνιστάται η τοποθέτηση ρινογαστρικού καθετήρα (Levin) για την αποσυμφόρηση του στομάχου ή/και (με ιδιαίτερη προσοχή) σωλήνα αερίων από το ορθό
7. Έναρξη αντιπηκτικής αγωγής (εξαιρούνται περιπτώσεις ενεργούς αιμορραγίας)
Με εξαίρεση την μεσεντέριο θρομβοφλεβίτιδα δεν συνιστάται η άμεση μετεγχειρητική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη. Ωστόσο λόγω της συχνής δημιουργίας θρόμβων μετά από εμβολεκτομή ή μετά από ανοιχτή χειρουργική ή ενδοαυλική επέμβαση αποκατάστασης αγγείων συνιστάται η χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη 48 ώρες μετά την επέμβαση
8. Διενέργεια απλή ακτινογραφίας κοιλίας ή MDCT AKKO (μετά την επίτευξη αιμοδυναμικής σταθερότητας) όχι τόσο για την διάγνωση της ΟΜΙ, αλλά για τον αποκλεισμό άλλων αιτιών οξείας κοιλίας
9. Ένα δεν τεθεί καμία άλλη εναλλακτική διάγνωση με την απλή ακτινογραφίας κοιλίας ή την MDCT AKKO , τότε διενεργείται εκλεκτική αγγειογραφία των μεσεντέριων αγγείων. Με βάση τα αγγειογραφικά ευρήματα και την παρουσία ή μη σημείων περιτοναϊκού ερεθισμού γίνεται ο προγραμματισμός της θεραπευτικής αντιμετώπισης του ασθενούς.
Η εκλεκτική αγγειογραφία πρέπει να προηγείται της διερευνητικής λαπαροτομίας με σκοπό την καλύτερη προεγχειρητική και μετεγχειρητική διαχείριση των ασθενών. Η άρση της μεσεντερίου αγγειοσύσπασης λόγω της ελαττωμένης ροής αίματος είναι θεμελιώδης για την περαιτέρω αντιμετώπιση της ΟΜΙ και επιτυγχάνεται με την ενδαρτηριακή έγχυση παπαβερίνης (μη εκλεκτικός αγγειοδιασταλτικός παράγοντας) αρχικά με εφ άπαξ δόση 60 mg, η οποία ακολουθείται από συνεχή έγχυση 30-60 mg/h μέσου του καθετήρα της αγγειογραφίας στην ΑΜΑ
10. Επί υπόνοιας ισχαιμικής νέκρωσης ή διάτρησης εντέρου συνιστάται η διενέργεια επείγουσας διερευνητικής λαπαροτομίας, η οποία αποσκοπεί στην αποκατάσταση της αρτηριακής ροής του αίματος ή/και στην εκτομή του νεκρωμένου ή διατρηθέντος εντέρου.
Η αποκατάσταση της αρτηριακής ροής επιτυγχάνεται με:
1. Θρομβεκτομή ή
2. Εμβολεκτομή ή
3. Αρτηριακή παράκαμψη (bypass)
και πρέπει πάντα να προηγείται του ελέγχου της βιωσιμότητας του ισχαιμικού εντέρου λόγω της ταχείας ανάρρωσης του μετά από αποκατάσταση της αιμάτωσης του. Ο διεγχειρητικός έλεγχος της βιωσιμότητας του εντέρου γίνεται με Doppler υπερηχογράφημα ή με αγγειογραφία ανοσοφθορισμού. Η επανεγχείρηση ελέγχου (second-look) εντός 12-24 ωρών γίνεται όταν υπάρχουν αμφιβολίες κατά την πρώτη επέμβαση με σκοπό να μειωθεί η έκταση της αρχικής εντερεκτομής.

Αφήστε μια απάντηση