Σκωληκοειδίτιδα. Τι πρέπει να γνωρίζεται από το Α έως το Ω.

Η σκωληκοειδίτιδα είναι οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης και αποτελεί το συχνότερο αίτιο οξείας κοιλίας στις αναπτυγμένες χώρες. Συνήθως εμφανίζεται στην δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής.

0 1.211

ΟΡΙΣΜΟΣ – ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

 

Η σκωληκοειδίτιδα είναι οξεία φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης και αποτελεί το συχνότερο αίτιο οξείας κοιλίας στις αναπτυγμένες χώρες. Συνήθως εμφανίζεται στην δεύτερη και τρίτη δεκαετία της ζωής.

H επίπτωση της νόσου είναι μεγαλύτερη στις ηλικίες 15-19 ετών, όμως στη συνέχεια ακολουθεί μια φθίνουσα πορεία μέχρι την ηλικία των 45 ετών, μετά την οποία παραμένει σταθερή.

Η αναλογία ανδρών : γυναικών είναι 1.4:1

 

ΑΝΑΤΟΜΙΑ

Η σκωληκοειδής απόφυση εκφύεται από το τυφλό στο σημείο σύγκλισης των κολικών ταινιών.

Ανάλογα με τη θέση της χαρακτηρίζεται ως οπισθοτυφλική, πυελική, υποτυφλική ή οπισθοειλεΐκή.

Αιματώνεται από τη σκωληκοειδική αρτηρία, η οποία είναι κλάδος της ειλεοκολικής.

Το τοίχωμα της σκωληκοειδούς απόφυσης αποτελείται από τέσσερις χιτώνες: ορογόνο, μυϊκό, υποβλεννογόνιο πλούσιο σε λεμφικό ιστό και βλεννογόνο ο οποίος επαλείφεται από κυλινδρικό επιθήλιο.

 

ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ

Παθολογοανατομικά διακρίνουμε τρία στάδια εξέλιξης της οξείας σκωληκοειδίτιδας:

  1. Οιδηματώδες στάδιο με παρουσία νεόπλαστων αγγείων και οίδημα της σκωληκοειδούς απόφυσης. Ιστολογικά παρατηρείται πολυμορφοπυρηνικό εξίδρωμα στον αυλό, νέκρωση των επιθηλιακών κυττάρων του βλεννογόνου και διήθηση του υποβλεννογόνιου από πολυμορφοπύρηνα. Μερικές φορές σχηματίζονται και μικρά αποστημάτια.
  2. Πυώδες στάδιο με παρουσία ινοπυώδους εξιδρώματος στον ορογόνο.
  3. Γαγγραινώδες στάδιο με εστιακή ή ολική νέκρωση της σκωληκοειδούς απόφυσης, διάτρηση, περισκωληκοειδικό απόστημα, εντοπισμένη ή διάχυτη περιτονίτιδα και θρομβοφλεβίτιδα των αγγείων του ορογόνου και των μικρών μεσεντέριων κλάδων.

 

ΠΑΘΟΓΕΝΕΣΗ

Για την αιτιοπαθογένεια της οξείας σκωληκοειδίτιδας έχουν αναπτυχθεί διάφορες θεωρίες.

Η πιο κλασσική αναφέρεται στη μηχανική απόφραξη του αυλού της σκωληκοειδούς απόφυσης από κοπρόλιθους ή λόγω υπερπλασίας του λεμφικού ιστού στην παιδική ηλικία.

Λιγότερες συχνές αιτίες αποτελούν τα νεοπλάσματα (αδενοκαρκίνωμα, καρκινοειδές, σάρκωμα Kaposi), ξένα σώματα, και οι λοιμώξεις (CMV, Enterobius Vermicularis).

H απόφραξη οδηγεί σε ενδοαυλική στάση βλέννης που εξακολουθεί να παράγεται από τον βλεννογόνο της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Επακόλουθο είναι η διάταση της και η δευτεροπαθής φλεγμονή από την ανάπτυξη μικροβίων. Το τελικό αποτέλεσμα είναι γάγγραινα και διάτρηση.

Μια άλλη εναλλακτική θεωρία προτείνει ότι προηγηθείσα λοίμωξη του εντερικού βλεννογόνου από ιούς ή βακτήρια προκαλεί διαβρώσεις ή και έλκη στο βλεννογόνο, με συνέπεια την διαπίδυση των παθογόνων μικροβίων χάρης στην διαταραχή της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής του εντερικού βλεννογονικού φραγμού και στην αυξημένη εντερική διαπερατότητα.

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ

Η λήψη λεπτομερούς ατομικού ιστορικού και η ενδελεχής κλινική εξέταση αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Η κλασσική κλινική εικόνα απαντάται στο 50 – 60 % των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από:

1. Άλγος (ΔΕ) λαγονίου βόθρου

Αρχικά εκδηλώνεται ως ασαφώς εντοπιζόμενο κολικοειδές άλγος περιομφαλικής χώρας ή επιγαστρίου, ήπιας έντασης και σπλαγχνικού χαρακτήρα λόγω διάτασης του τοιχώματος της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Όταν η φλεγμονή επεκτείνεται στο τοιχωματικό περιτόναιο, συνήθως 12-24 ώρες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων, το άλγος εντοπίζεται στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο, είναι συνεχές, μεγαλύτερης έντασης και μεταπίπτει σε άλγος σωματικού χαρακτήρα που επιδεινώνεται με την κίνηση του ασθενούς.

Αυτή η μετακίνηση του άλγους από το επιγάστριο ή την περιομφαλική χώρα στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο αποτελεί σημαντικό στοιχείο στο ιστορικό του ασθενούς μιας και αυτό το εύρημα έχει ευαισθησία και ειδικότητα που φτάνει στο 80%.

Το άλγος επίσης δεν έχει πάντοτε τυπική εντόπιση στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, αλλά μπορεί να εντοπίζεται και σε άλλες περιοχές ανάλογα με την ανατομική θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης, όπως υπερηβικά, υπερομφάλια, στο δεξιό υποχόνδριο ή στον αριστερό λαγόνιο βόθρο.

Σε περίπτωση διάτρησης το άλγος υφίεται πρόσκαιρα, μέχρι να εκδηλωθούν τα κλινικά συμπτώματα της περιτονίτιδας (τοπικής ή γενικευμένης), οπότε η κλινική εικόνα πλέον είναι θορυβώδης και προοδευτικά επιδεινούμενη.

2. Ανορεξία

3. Ναυτία και έμετος

Εάν προεξέχων σύμπτωμα είναι ο έμετος ή εάν προηγείται της έναρξης του κοιλιακού άλγους, τότε η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας αμφισβητείται.

4. Δεκατική πυρετική κίνηση ή ρίγος

Στα άτυπα συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνονται:

1. Δυσπεψία

2. Μετεωρισμός

3. Διαταραχή των συνηθειών του εντέρου.
Δυσκοιλιότητα κυρίως στους ενήλικες, οι οποίοι περιγράφουν πρόσκαιρη ύφεση του άλγους μετά από κένωση, ενώ η διάρροια εμφανίζεται κυρίως στα παιδιά, οπότε δημιουργεί κάποιες φορές διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα με τη γαστρεντερίτιδα.

4. Γενικευμένη αδιαθεσία

 

ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ

Κατά την κλινική εξέταση η ψηλάφηση της κοιλιάς αρχίζει από τον (ΑΡ) λαγόνιο βόθρο και με φορά αντίθετη των δεικτών του ωρολογίου προς τον (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο.

Ακροαστικά, παρατηρείται νωθρός περισταλτισμός.

Στις μη επιπλεγμένες περιπτώσεις η θερμοκρασία δεν υπερβαίνει τους 38 °C και ο αριθμός των σφύξεων παραμένει σταθερός.

Ο ασθενής βρίσκεται συνήθως κατακεκλιμένος σε ύπτια θέση με τους μηρούς ελαφρώς κεκαμμένους.

1. Σημείο McBurney: Άλγος κατά την εν τω βάθει ψηλάφηση μεταξύ μέσου και έξω τριτημορίου της γραμμής, η οποία ενώνει τον ομφαλό με την πρόσθια λαγόνια άκανθα.

2. Σημείο Blumberg (παλίνδρομη ή αναπηδώσα ευαισθησία): Μετά από απότομη άρση της πίεσης του πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος, δημιουργείται οξύς πόνος που υποδηλώνει επέκταση της φλεγμονής στο τοιχωματικό περιτόναιο.

3. Σημείο Rovsing: Προκαλείται μετά από εφαρμογή πίεσης στον (ΑΡ) λαγόνιο βόθρο, οπότε εκλύεται άλγος στον (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο.
Αν και μέχρι πρότινος αποδιδόταν σε μετατόπιση αερίων και κοπράνων από αριστερά προς τα δεξιά με αποτέλεσμα διάταση του φλεγμαίνοντος τυφλού.
Όμως αποδείχθηκε με την μανομετρία αυτό δεν αληθεύει. Πιθανόν αποτελεί παραλλαγή της παλίνδρομης ευαισθησίας ή οφείλεται σε μετακίνηση των εντερικών ελίκων προς την περιοχή που έχει δημιουργηθεί φλεγμονή.

4. Σημείο ψοΐτη: Αν η σκωληκοειδής απόφυση έχει θέση οπισθοτυφλική προκαλεί σύσπαση του ψοϊτη μυός, που εκδηλώνεται με άλγος κατά την προσπάθεια έκτασης του μηρού, στον άρρωστο που είναι κατακεκλιμένος στην αριστερή πλάγια θέση.

5. Δακτυλική εξέταση από το ορθό: στα αρχικά στάδια της νόσου δεν υπάρχουν ευρήματα κατά την δακτυλική εξέταση από το ορθό, παρά μόνο στην περίπτωση που η σκωληκοειδής απόφυση έχει ενδοπυελική θέση. Τότε ο άρρωστος αλγεί στο υπογάστριο.

6. Ψηλαφητή μάζα (περισκωληκοειδικός πλακούντας, plastron): Σπάνια μπορεί κατά την αρχική κλινική εξέταση να ανευρεθεί επώδυνη ψηλαφητή μάζα στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο ή στην ελάσσονα πύελο.
Το plastron είναι απόρροια τοπικής περιτονίτιδας με περιχαράκωση της φλεγμαίνουσας σκωληκοειδούς απόφυσης από το μείζον επίπλουν, τις παρακείμενες εντερικές έλικες και τα δεξιά γυναικολογικά εξαρτήματα στις γυναίκες λόγω ρήξης της σκωληκοειδούς απόφυσης.

7. Σημείο του προσαγωγού: Τάση του προσαγωγού μυός οδηγεί σε άλγος όταν η φλεγμονή είναι σε επαφή ή επεκτείνεται σε αυτό το μυ.
Ο ασθενής κατακλίνεται σε ύπτια θέση, ο μηρός κάμπτεται από τον εξετάζοντα προς την κοιλιά και στρέφεται προς τα έσω, οπότε εμφανίζεται άλγος στο υπογάστριο.

Στα παιδία και ιδιαίτερα στα βρέφη η δυσκολία στην λήψη του ιστορικού, και στην κλινική εξέταση και η άτυπη συνήθως κλινική εικόνα της οξείας σκωληκοειδίτιδας δυσχεραίνει την διάγνωση. Στα παιδία με περιομφαλικό άλγος, σκέλη κεκαμμένα προς την κοιλιά και περιορισμένη κοιλιακή αναπνοή πρέπει να σκέπτεται κανείς την οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Στους υπερήλικες η οξεία σκωληκοειδίτιδα εξελίσσεται συχνά ήπια, με αμβληχρό άλγος στον (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο, ο οποίος μπορεί να αποδοθεί και σε άλλες παθήσεις.
Η διάγνωση δυσχεραίνει διότι στην κλινική εξέταση δεν διαπιστώνεται πάντα ευαισθησία ή αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος. Η θερμοκρασία και τα λευκά αιμοσφαίρια μπορεί να είναι φυσιολογικά. Επί αμφιβολίας συνιστάται λαπαροσκόπηση ή ερευνητική λαπαροτομία.

Στην κύηση ανάλογα με το μέγεθος της μήτρας, το τυφλό με τη σκωληκοειδή απόφυση μετατοπίζονται προς την δεξιά άνω κοιλία.
Για αυτό και η επώδυνη περιοχή μετατοπίζεται προς τα άνω.
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα θα πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από ενοχλήματα της κύησης, κολικό των χοληφόρων, χολοκυστίτιδα, όπως επίσης και από ουρολοιμώξεις που εμφανίζονται συχνότερα κατά στη διάρκεια της κύησης.

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας τίθεται κυρίως με την λήψη λεπτομερούς ατομικού αναμνηστικού και την ενδελεχή κλινική εξέταση.

Οι εργαστηριακές εξετάσεις έρχονται απλώς να την επιβεβαιώσουν και σε αμφίβολες περιπτώσεις να την υποβοηθήσουν.

1. Λευκοκυττάρωση µε πολυµορφοπυρηνικό τύπο, η οποία δεν αποτελεί απόλυτο διαγνωστικό κριτήριο, επειδή και χωρίς λευκοκυττάρωση μπορεί να βρίσκεται σε εξέλιξη οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Οξεία σκωληκοειδίτιδα: WBC: 14,500 ± 7,300 cells/microL
Γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα: WBC: 17,100 ± 3,900 cells/microL
Διάτρηση της σκωληκοειδούς: WBC: 17,900 ± 2,100 cells/microL

2. ↑↑ CRP, είναι πρωτεΐνη οξείας φάσης που παράγεται από το ηπατικό κύτταρο.

Η αύξηση της CRP αρχίζει 6-12 ώρες μετά την επίδραση του φλεγμονώδους ερεθίσματος και το μέγιστο επίπεδο των τιμών της παρατηρείται εντός 2-3 ημερών.

Τιμές CRP > 0,8 mg/dl θεωρούνται ενδεικτικές φλεγμονής. Προηγούμενες μελέτες σε ενήλικες έδειξαν ότι ο συνδυασμός WBC < 10,500 cells/microL , NEU < 75 % και CRP < 0,5 mg/dl είχαν 99-100% αρνητική προγνωστική αξία για οξεία σκωληκοειδίτιδα.

Ωστόσο η CRP εξακολουθεί να αποτελεί ένα πολύ ευαίσθητο αλλά μη ειδικό δείκτη φλεγμονής, ο οποίος δεν βοηθά ιδιαίτερα στη διαφορική διάγνωση μεταξύ διαφορετικών τύπων φλεγμονωδών παθήσεων ή λοιμώξεων.

3. Γενική ούρων, η οποία βοηθά στην διαφορική διάγνωση από παθήσεις του ουροποιητικού. Μικροσκοπική αιματουρία και πυουρία παρατηρούνται σε ορισμένες περιπτώσεις οπισθοτυφλικής ή πυελικής σκωληκοειδίτιδας, και αποδίδονται στην επέκταση της φλεγμονής στον (ΔΕ) ουρητήρα ή στην ουροδόχο κύστη.

4. Τεστ κυήσεως.

 

ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

1. Απλή ακτινογραφία κοιλίας.
i. Παρουσία υδραερικών επιπέδων τυφλού και τελικού ειλεού

ii. Απεικόνιση ακτινοσκιερού κοπρόλιθου στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο (παθογνωμικό σημείο)

iii. Παρουσία αέρα μέσα στον αυλό της σκωληκοειδούς απόφυσης (στις περιπτώσεις εμπυήματος σκωληκοειδούς)

iv. Ασαφοποίηση χείλους λαγονοψοίτη (στις περιπτώσεις οπισθοπεριτοναϊκής περιτονίτιδας με επέκταση της φλεγμονής)

v. Εξάλειψη της ακτινοδιαφανούς ταινίας του προπεριτοναϊκού λίπους στο πλάγιο κοιλιακό τοίχωμα (στις περιπτώσεις παρατυφλικής σκωληκοειδίτιδας)

Η απλή ακτινογραφία κοιλίας δεν έχει ένδειξη στην καθ’ ημέρα κλινική πράξη για την διερεύνηση της οξείας σκωληκοειδίτιδας παρά μόνο στις περιπτώσεις που υπάρχει υπόνοια απόφραξης ή διάτρησης του εντέρου.

2. Υπερηχογράφημα.
Τα κύρια υπερηχογραφικά ευρήματα, που συνηγορούν υπέρ φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι:

i. το μέγεθος (διάμετρος μεγαλύτερη από 6 mm)

ii. το πάχος του τοιχώματος (μεγαλύτερο από 3 mm)

iii. η ανάδειξη λίθου εντός της σκωληκοειδούς απόφυσης

iv. η αποστρογγυλοποίηση της σε εγκάρσιες τομές

v. η απουσία περισταλτισμού

vi. η μη συμπίεση της σε προσπάθεια πίεσης με τον ηχοβολέα.

Συμπληρωματικά, η παρουσία ελευθέρου υγρού ανάμεσα στις εντερικές έλικες, η αυξημένη αγγείωση και η ασαφοποίηση του μεσεντερίου λίπους στην περιοχή συνηγορούν επίσης στην διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Αποτελεί απεικονιστική μέθοδο που συμβάλει στην διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας με ειδικότητα και ευαισθησία 81 % και 86 % αντίστοιχα.

Κύριοι παράγοντες που δυνατόν να περιορίσουν την αξιοπιστία της εξέτασης στην ανατομική περιοχή της σκωληκοειδούς απόφυσης και του τελικού ειλεού είναι η έντονη αεροπλήθεια, το εντερικό περιεχόμενο, ο σωματότυπος του εξεταζομένου, η ικανότητα και η εμπειρία του χειριστή.

3. Αξονική τομογραφία.
Η αξονική τομογραφία κοιλίας τα τελευταία χρόνια φαίνεται να αποτελεί την εξέταση εκλογής σε ασθενείς με άτυπη κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας, επιτυγχάνοντας ειδικότητα 95 % και ευαισθησία 94 % αντίστοιχα.

Τα κυριότερα απεικονιστικά ευρήματα είναι μια σκωληκοειδής απόφυση που δε σκιαγραφείται, διατεταμένη (με διάμετρος μεγαλύτερη από 6 mm), με πεπαχυσμένα τοιχώματα τόσο της ιδίας όσο και του τυφλού, διογκωμένους μεσεντέριους λεμφαδένες, και περισκωληκοειδική φλεγμονή ή παρουσία υγρού.

Στα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνονται η εξαιρετική της ευαισθησία και ακρίβεια σε αντίθεση με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Επίσης είναι άμεσα διαθέσιμη, μη επεμβατική και συμβάλει στην διαφορική διάγνωση.

Στα μειονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνονται η έκθεση στην ακτινοβολία, η πιθανή αλλεργική αντίδραση στη περίπτωση χορήγησης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού, η μακρά χρονική διάρκεια εξέτασης όταν η λήψη του σκιαγραφικού γίνει από του στόματος και τέλος η δυσφορία του ασθενούς σε περίπτωση χορήγησης σκιαγραφικού από το ορθό.

4. Ραδιοισοτοπική απεικόνιση.
Τα ραδιοϊσότοπα που κυρίως χρησιμοποιούνται είναι τα επισημασμένα με In-111 (Indium-111) ή Τc-99m (Technetium-99m) HMPAO λευκά αιμοσφαίρια και το Ga-67 (Gallium Citrate).

Σε περίπτωση υπόνοιας φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης, η οποία συνδυάζεται με άτυπη κλινική εικόνα και αμφίβολο λοιπό απεικονιστικό έλεγχο, οι σπινθηρογραφικές τεχνικές έχουν σαφέστατη ένδειξη.

Το Τc-99m HMPAO WBC και το νεώτερο ραδιοφάρμακο Leutech (in vivo επισήμανση λευκών αιμοσφαιρίων) μπορούν να συμβάλουν σημαντικά στην ορθή διάγνωση της φλεγμονής, επιτυγχάνοντας ειδικότητα 82-94 % και ευαισθησία 91-94% αντίστοιχα.

Παρά την αναφερόμενη υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία η διαδικασία είναι χρονοβόρα και δεν είναι χρήσιμη σε επείγουσες καταστάσεις.

 

 

ΚΛΙΝΙΚΑ ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ

Πολλοί ερευνητές δημιούργησαν διαγνωστικά συστήματα αξιολόγησης στα οποία ένας αριθμός κλινικών και εργαστηριακών μεταβλητών παίρνει μια αριθμητική τιμή.

Το άθροισμα των τιμών αυτών χρησιμοποιείται ως εργαλείο για την εκτίμηση πιθανότητας οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Alvarado score

Αποτελεί το πιο γνωστό διαγνωστικό εργαλείο. Περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1986 και περιλαμβάνει τρία κλινικά συμπτώματα, τρία κλινικά σημεία και δύο εργαστηριακά ευρήματα για την διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας όπως φαίνεται στο παρακάτω πίνακα:

Α. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Μεταναστευτικό άλγος στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο 1
Ανορεξία 1
Ναυτία – Έμετος 1

Β. ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ
Ευαισθησία στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο 2
Αναπηδώσα ευαισθησία στο (ΔΕ) λαγόνιο βόθρο 1
Αυξημένη θερμοκρασία (>38.5 °C) 1

Γ. ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ
Λευκοκυττάρωση 2
Λευκοκυττάρωση με στροφή προς τα αριστερά 1

ΣΥΝΟΛΟ 10

Score 1-4: Αρνητικό για οξεία σκωληκοειδίτιδα
Score 5-6: Αμφίβολο για οξεία σκωληκοειδίτιδα
Score 7-8: Πιθανό για οξεία σκωληκοειδίτιδα
Score 9-10: Απόλυτο για οξεία σκωληκοειδίτιδα

Στο τροποποιημένο Alvarado score εξαιρείται η εργαστηριακή παράμετρος της λευκοκυττάρωσης με στροφή προς τα αριστερά , με αποτέλεσμα να βαθμολογείται με 9 αντί 10.

Διάγνωση βασισμένη σε ηλεκτρονική βάση δεδομένων
Δημιουργείται μια βάση δεδομένων σε έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή με όλα τα κλινικά χαρακτηριστικά των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα αλλά και των άλλων αιτιών της οξείας κοιλίας.

Εν συνεχεία αξιολογείται προοπτικά ο κίνδυνος οξείας σκωληκοειδίτιδας, επιτυγχάνοντας ειδικότητα 92 % και ευαισθησία 87 % αντίστοιχα.

Το μειονέκτημα της μεθόδου περιλαμβάνει ότι το κάθε νοσοκομείο πρέπει να δημιουργήσει τη δική του βάση δεδομένων που να ανταποκρίνεται στα χαρακτηριστικά του τοπικού πληθυσμού που εξυπηρετεί.

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΗΣΗ

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση μπορεί να είναι χρήσιμη ως συμπληρωματική εξέταση της αξονικής τομογραφίας και του υπερήχου σε επιλεγμένες περιπτώσεις (π.χ. νήπια, ηλικιωμένοι ασθενείς, ασθενείς ΜΕΘ, γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας) για να επιβεβαιώσει την διάγνωση.

Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις η ωφέλεια δεν δικαιολογεί το κόστος.

Εάν τα λαπαροσκοπικά ευρήματα είναι θετικά, ακολουθεί σκωληκοειδεκτομή που αποτελεί και την οριστική θεραπεία κατά την διάρκεια της λαπαροσκόπησης.

ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΟΙΛΙΑΣ

1. Διάτρηση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους
2. Γαστρεντερίτιδα
3. Οξεία παγκρεατίτιδα
4. Κολικός χοληφόρων
5. Οξεία χολοκυστίτιδα
6. Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα
7. Παθήσεις μεκκέλειου απόφυσης
8. Ειλεός
9. Εγκολεασμὀς
10. Συστροφή εντέρου
11. Φλεγμονώδης νόσος εντέρου
12. Νεοπλάσματα τυφλού

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΓΥΝΑΙΚΟΛΟΓΙΚΩΝ ΟΡΓΑΝΩΝ

1. Οξεία σαλπιγγίτιδα
2. Συστροφή κύστης ωοθήκης
3. Εξωμήτρια κύηση
4. Ωοθυλακιορηξία

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

1. Λιθίαση (ΔΕ) νεφρού-ουρητήρα
2. Πυελονεφρίτιδα

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

1. Πνευμονία βάσης (ΔΕ) πνεύμονα
2. (ΔΕ) πλευρίτιδα
3. Αμυγδαλίτιδα

ΑΙΜΑΤΟΛΟΓΙΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ

1. Πορφύρα
2. Αιμολυτική κρίση δρεπανοκυτταρικής αναιμίας

ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

1. Έρπης ζωστήρας
2. Ριζίτιδα κατώτερων θωρακικών νεύρων

 

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

1. Να εξελιχθεί η φλεγμονή, και η σκωληκοειδής απόφυση να διατρηθεί.
Η διάτρηση συνήθως επέρχεται μετά από 24-36 ώρες. Παρατηρείται συχνότερα στα παιδιά και στους ηλικιωμένους ασθενείς.

Οφείλεται στην καθυστέρηση της διάγνωσης και της έγκαιρης θεραπείας, λόγω μη έγκαιρης αναζήτησης ιατρικής φροντίδας ή σε παθήσεις που αλλοιώνουν την κλινική εικόνα όπως ο σακχαρώδης διαβήτης.

Όταν επέλθει η διάτρηση, ενώ αρχικά η ένταση του άλγους παροδικά ελαττώνεται λόγω μείωσης της ενδοαυλικής πίεσης της απόφυσης, στην συνέχεια με την εγκατάσταση της περιτονίτιδας επιδεινώνεται και συνοδεύεται από ταχυσφυγμία, ταχυκαρδία και άνοδο της θερμοκρασίας.

Ο μετεωρισμός και οι διάρροιες στα παιδιά υποδηλώνουν συνήθως ρήξη της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Στα βρέφη, το 80% – 100 % της οξείας σκωληκοειδίτιδας διαγιγνώσκεται μετά τη διάτρηση. Στις μεγάλες ηλικίες, η αθηρωμάτωση των αγγείων είναι ένας προσθετικός λόγος για την ταχύτερη γάγγραινα της σκωληκοειδούς.

Αποτέλεσμα της ρήξεως της σκωληκοειδούς είναι ο σχηματισμός περισκωληκοειδικού φλέγμονα (plastron), περισκωληκοειδικού αποστήματος ή γενικευμένης περιτονίτιδας.

2. Περισκωληκοειδικό απόστημα (plastron).
Αν η φλεγμαίνουσα σκωληκοειδική απόφυση περιχαρακωθεί από μείζον επίπλουν, εντερικές έλικες και τα δεξιά γυναικολογικά εξαρτήματα στις γυναίκες, τότε δημιουργείται το plastron.

Το plastron αναγνωρίζεται ως επώδυνη ψηλαφητή μάζα με συνηθέστερη εντόπιση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο, χωρίς να αποκλείονται άλλες πιο απομακρυσμένες εντοπίσεις, όπως ο δουγλάσειος, η υφηπατική ή η υποδιαφραγματική χώρα.

Το πυελικό απόστημα διαγιγνώσκεται σχετικά εύκολα με τη δακτυλική εξέταση, ενώ το υφηπατικό και το υποδιαφραγματικό απόστημα χρειάζονται διερεύνηση με απεικονιστικές μεθόδους, γιατί δε δίνουν κλινική σημειολογία.

Η εξέλιξη του παρακολουθείται με επαναλαμβανόμενους κλινικούς και παρακλινικούς ελέγχους (μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων, υπέρηχο κοιλιάς).

Το plastron μπορεί να απορροφηθεί ή να διαπυηθεί. Στην πρώτη περίπτωση τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα βαθμιαία υποχωρούν ενώ στη δεύτερη επιδεινώνονται.

Ο ασθενής παραπονείται για επιδείνωση του άλγους, εμφανίζει ταχυσφυγμία, σηπτικό πυρετό, και αύξηση λευκοκυττάρων με πολυμορφοπυρήνωση.

Αν το απόστημα δεν παροχετευθεί μπορεί να ραγεί προς την περιτοναϊκή κοιλότητα, προς κάποιο κοίλο σπλάγχνο, όπως η ουροδόχος κύστη και το ορθό, ή προς το δέρμα, και να σχηματίσει εσωτερικά ή εξωτερικά συρίγγια.

Επίσης, είναι το ενδεχόμενο να προκληθεί απόφραξη του εντέρου, λόγω δημιουργίας συμφύσεων γύρω από το τοίχωμα του αποστήματος.

3. Σπάνια, η γαγγραινώδης μορφή της οξείας σκωληκοειδίτιδας μπορεί να επιπλακεί από σηπτική θρομβοφλεβίτιδα της πυλαίας φλέβας.

Οφείλεται σε θρόμβωση της πυλαίας φλέβας σαν αποτέλεσμα της φλεγμονής της σκωληκοειδούς και επέκταση σηπτικών εμβόλων στην πυλαία.

Εκδηλώνεται με ρίγος, σηπτικό πυρετό, ίκτερο, ηπατομεγαλία, σχηματισμών ηπατικών αποστημάτων και βαρεία σηπτική κατάσταση.

Η θνητότητα είναι υψηλή. Μια απώτερη επιπλοκή της πυλαίας θρομβοφλεβίτιδας είναι η ανάπτυξη σηραγγώδους πυλαίου δικτύου (portal cavernoma) και η δημιουργία κιρσών οισοφάγου και θόλου στομάχου.

Το υπερηχογράφημα απεικονίζει θρόμβους και αέρα εντός του πυλαίου συστήματος και πολλαπλά αποστημάτια στο ήπαρ.

Θεραπεία είναι η σκωληκοειδεκτομή και η χορήγηση υψηλών δόσεων αντιβιοτικών που καλύπτουν Gram (-) αερόβια και αναερόβια μικρόβια.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι η σκωληκοειδεκτομή, η οποία μπορεί να διενεργηθεί με λαπαροτομία ή λαπαροσκόπηση. Η ένδειξη της σκωληκοειδεκτομής πρέπει να τίθεται εγκαίρως πριν την διάτρηση της.

Ο ασθενής πρέπει να βρίσκεται υπό συνεχή παρακολούθηση, κλινοστατισμό, τοποθέτηση ψυχρών επιθεμάτων στη δεξιά κοιλία, παρεντερική χορήγηση υγρών και ηλεκτρολυτών.

Η τοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα κρίνεται απαραίτητη για την αποσυμφόρηση του γαστρεντερικού σωλήνα, ιδίως όταν επέλθει ρήξη της σκωληκοειδούς και έχει επέλθει περιτονίτιδα.

Όλοι οι ασθενείς με σηπτικά φαινόμενα ή όσοι πρόκειται να υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση πρέπει να ξεκινούν ενδοφλέβια αντιβιοτικά.

Η προεγχειρητική αντιβιοτική αγωγή είναι αποτελεσματική και έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τη μετεγχειρητική λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου.

Αντιβιοτικά εκλογής είναι αυτά τα οποία είναι ευρέος φάσματος για την κάλυψη των Gram (-) αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων.

Χορηγείται κατά προτίμηση μια κεφαλοσπορίνη ή μια αμινογλυκοσίδη σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη. Η μετρονιδαζόλη μπορεί να χορηγηθεί και σε μορφή υπόθετων από το ορθό.

Στους ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση β-λακταμικών αντιβιοτικών όπως επίσης και οι κεφαλοσπορίνες.

Στις περιπτώσεις που δεν έχει επέλθει ρήξη της σκωληκοειδούς, η αντιβίωση διακόπτεται 24-48 ώρες μετά τη σκωληκοειδεκτομή, διαφορετικά σε περιπτώσεις φλέγμονα, αποστήματος ή γενικευμένης περιτονίτιδας συνεχίζονται για 5-7 ημέρες μετεγχειρητικά.

Στην περίπτωση περισκωληκοειδικού φλέγμονα μπορεί να ακολουθηθεί αρχικά συντηρητική αγωγή με χορήγηση αντιβιοτικών, παρεντερική χορήγηση υγρών και ανάπαυση εντέρου.

Προγραμματισμός για εκλεκτική σκωληκοειδεκτομή γίνεται 6-8 εβδομάδες αργότερα για δύο λόγους:
1. Πρόληψη υποτροπιάζουσας σκωληκοειδίτιδας
2. Αποκλεισμό κακοήθειας (π.χ. καρκινοειδές, αδενοκαρκίνωμα, βλεννώδες κυσταδένωμα, κυσταδενοκαρκίνωμα).

Για όλους τους ασθενείς > 50 ετών χωρίς πρόσφατη κολονοσκόπηση πρέπει να προηγηθεί είτε ολική κολονοσκόπηση είτε βαριούχος υποκλυσμός είτε εικονική κολονοσκόπηση (CT colonoscopy) για τον αποκλεισμό παρουσίας κακοήθειας στο τυφλό, διότι το ποσοστό ασθενών ηλικίας > 60 ετών με καρκίνο τυφλού ή σκωληκοειδούς απόφυσης που εκδηλώνεται με συμπτωματολογία οξείας σκωληκοειδίτιδας ανέρχεται στο 20 %.

Στο σκωληκοειδικό απόστημα > 3 cm , θα πρέπει αμέσως μετά τη διάγνωση να επιχειρείται διαδερμική παροχέτευση με καθοδήγηση υπό αξονικό τομογράφο.

Προγραμματίζεται εκλεκτική σκωληκοειδεκτομή 6-8 εβδομάδες αργότερα για τους ίδιους λόγους που προαναφέρθηκαν και στην περίπτωση ανεύρεσης περισκωληκοειδικού φλέγμονα.

Στην περίπτωση που τα ευρήματα είναι αρνητικά για σκωληκοειδίτιδα, πρέπει να προηγηθεί ο ενδελεχής έλεγχος όλον των παρακείμενων σπλάγχνων για αποκλεισμό άλλων παθήσεων.

Αν δεν ανευρεθεί άλλη πάθηση που να δικαιολογεί την κλινική συμπτωματολογία τότε η σκωληκοειδεκτομή δικαιολογείται για την αποφυγή μελλοντικού παροξυσμού ή άλλων διαγνωστικών προβλημάτων.

Συνοπτικά σε περίπτωση οξείας σκωληκοειδίτιδας:
1. Χειρουργική εξαίρεση είναι η μέθοδος εκλογής, τόσο η ανοιχτή όσο και η λαπαροσκοπική (recommendation 1A).

2. Συντηρητική αντιμετώπιση όταν το επιτρέπει η γενική κατάσταση του ασθενούς και μόνο για 48-72 ώρες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Επί εμμονής ή επιδείνωσης της κλινικής εικόνας, χειρουργική επέμβαση. (recommendation 1A).

3. Ασθενείς με διάτρηση σκωληκοειδούς οδηγούνται επειγόντως στο χ/ο (recommendation 1C).

4. Ασθενείς με περισκωληκοειδικό απόστημα > 3 cm αντιμετωπίζονται με διαδερμική παροχέτευση με καθοδήγηση υπό αξονικό τομογράφο. Η επέμβαση εν θερμώ αποφεύγεται (recommendation 1A).

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Είναι εξαιρετική με μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα με την προϋπόθεση της έγκαιρης διάγνωσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας κα την άμεση χειρουργική θεραπεία.

 

Σκόρδας Νικ. Κωνσταντίνος – Γαστρεντερολόγος

Αφήστε μια απάντηση